Orientations actuelles du Département américain de la santé et des services sociaux
C'est en 1994, dans l'étude séminale ACTG 076, que les chercheurs ont prouvé sans l'ombre d'un doute que l'utilisation d'un seul médicament antirétroviral (AZT) pendant et après la grossesse pouvait réduire le risque de transmission du VIH de la mère à l'enfant. 67 pour cent. Au cours des dernières années, avec l'intervention de la thérapie antirétrovirale (ART) , ce chiffre est maintenant proche de 98%.
Aujourd'hui, la prévention de la transmission mère-enfant (également appelée transmission verticale) englobe toutes les étapes de la grossesse, depuis les soins prénatals jusqu'aux soins postnatals. La clé de son succès est l'intervention précoce. En administrant le traitement antirétroviral sur une plus longue période avant l'accouchement - plutôt qu'au moment de l'accouchement - les mères ont beaucoup plus de chance de supprimer le VIH à des niveaux indétectables , minimisant ainsi le risque de transmission.
Réduire le risque de transmission prénatale
Les recommandations prénatales pour le traitement antirétroviral sont essentiellement les mêmes pour les femmes enceintes vivant avec le VIH que pour celles qui ne sont pas enceintes, avec quelques modifications basées sur des préoccupations concernant certains médicaments antirétroviraux.
Pour les femmes qui ne suivaient pas de thérapie, le département américain de la Santé et des Services sociaux (DHHS) recommande l'utilisation de Retrovir (AZT, zidovudine) et d' Epivir (3TC, lamivudine) comme épine dorsale du traitement antirétroviral de première intention. En effet, les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) tels que Retrovir pénètrent mieux la barrière placentaire, procurant au bébé à naître une plus grande protection contre le VIH.
Actuellement, les directives ne recommandent pas l'utilisation de Sustiva (éfavirenz) ou de médicaments à base de Sustiva comme Atripla pendant la grossesse, bien que cela soit largement considéré comme une mesure de précaution. Alors que les premières études animales avaient montré un taux élevé de malformations congénitales liées à Sustiva, la même chose n'a pas été observée chez les humains.
Si la grossesse est confirmée chez une femme déjà sous Sustiva, il est conseillé de ne changer le médicament que dans les cinq à six premières semaines suivant la conception. Après cela, un changement n'est pas jugé nécessaire.
D'autres considérations incluent:
- Viramune (névirapine) ne doit pas être utilisé chez les femmes dont la numération des CD4 est supérieure à 250 cellules / μL en raison du risque accru d'hépatotoxicité potentiellement mortelle.
- Intelence (étravirine), Edurant (rilpivirine), Aptivus (tipranavir), Selzentry (maraviroc), Lexiva (fosamprénavir) et Fuzeon (enfuvirtide) ne sont actuellement pas recommandés en raison de données insuffisantes sur leur innocuité et leur efficacité.
- Viracept (nelfinavir) et Crixivan (indinavir) ne sont pas recommandés en raison de niveaux sériques sous-optimaux atteints pendant la grossesse, sauf si aucune autre option n'est disponible.
Réduire le risque de transmission pendant la livraison
Au début du travail, les femmes sous antirétroviraux devraient continuer à prendre leur médicament dans les délais prévus aussi longtemps que possible. Cependant, si une femme qui se présente au moment du travail, qui est confirmée séropositive mais qui n'a pas reçu de traitement antirétroviral anténatal OU a une charge virale supérieure à 400 copies / μL, la zidovudine par voie intraveineuse sera administrée en continu au cours du travail. .
Selon les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des États-Unis, environ 30 pour cent des femmes aux États-Unis ne sont pas testés pour le VIH pendant la grossesse. En outre, 15% des personnes infectées par le VIH reçoivent des soins prénatals inexistants ou minimaux, tandis que 20% n'initient pas de soins avant la fin du troisième trimestre.
En l'absence de traitement antirétroviral, le risque de transmission verticale est estimé entre 25 et 30%.
Recommandations de mode de livraison
La preuve a montré qu'une césarienne programmée présente un risque de transmission beaucoup plus faible qu'une accouchement vaginal.
En effectuant une césarienne avant le début du travail (et la rupture des membranes amniotiques), le nouveau-né est moins susceptible d'être infecté, en particulier dans les cas où la mère a été incapable de supprimer le virus.
Le DHHS recommande que l'accouchement par césarienne soit prévu à 38 semaines de grossesse si la mère
- n'a pas reçu de traitement antirétroviral au cours de sa grossesse, ou
- a une charge virale supérieure à 1 000 copies / μL à 36 semaines de grossesse.
En revanche, un accouchement vaginal peut être effectué pour les mères qui ont atteint une charge virale indétectable à 36 semaines de grossesse. Le risque de transmission pour ces mères est généralement inférieur à 1%.
Dans le cas où une femme se présente après la rupture des membranes et avec une charge virale supérieure à 1000 copies / μL, la zidovudine par voie intraveineuse est généralement administrée, parfois avec l'utilisation d'ocytocine pour accélérer l'accouchement.
Recommandations postnatales
À l'accouchement, le sirop Retrovir doit être administré au nouveau-né dans les six à 12 heures suivant la naissance, puis toutes les 12 heures pendant les six semaines suivantes. Le dosage sera continuellement ajusté à mesure que le bébé grandit. Une suspension orale de Viramune peut également être prescrite si la mère n'a pas reçu de traitement antirétroviral au cours de sa grossesse.
Un test qualitatif de PCR du VIH devrait ensuite être programmé pour le nourrisson entre 14 et 21 jours, entre un et deux mois et entre quatre et six mois. La PCR qualitative teste la présence du VIH dans le sang du nourrisson, par opposition à l' ELISA standard, qui permet de tester les anticorps anti-VIH . Puisque les anticorps sont en grande partie «hérités» de la mère, leur présence ne peut déterminer si une infection s'est produite chez le bébé.
Si le nourrisson se révèle négatif entre un et deux mois, une deuxième PCR sera effectuée au moins un mois plus tard. Un deuxième résultat négatif servirait à confirmer qu'une infection n'a pas eu lieu.
À l'inverse, un diagnostic de VIH est porté sur un nourrisson seulement après la réception de deux tests PCR positifs. Dans le cas où l'enfant est séropositif, le traitement antirétroviral serait immédiatement prescrit en même temps qu'une prophylaxie par Bactrim (utilisée pour prévenir le développement d'une pneumonie à PCP).
Allaiter ou ne pas allaiter?
La réponse longue et courte est que les mères séropositives aux États-Unis devraient éviter d'allaiter même si elles sont capables de maintenir une suppression virale complète. Dans les pays développés comme les États-Unis, où les préparations pour nourrissons sont sûres et facilement disponibles, l'allaitement maternel présente un risque évitable qui l'emporte sur ses avantages associatifs (p. Ex. Lien maternel, constitution immunitaire du nourrisson, etc.)
Alors que la recherche sur l'utilisation des antirétroviraux pendant l'allaitement post-partum est limitée, un certain nombre d'études en Afrique ont montré des taux de transmission entre 2,8% et 5,9% après six mois d'allaitement.
Le pré-mastication (ou pré-mastication) de la nourriture pour les nourrissons n'est également pas recommandé pour les parents ou les gardiens séropositifs. Alors qu'il n'y a eu qu'une poignée de cas confirmés de transmission par pré-mastication, il existe un potentiel dû aux saignements des gencives et des plaies qui peuvent résulter d'une mauvaise hygiène dentaire, ainsi que des coupures et des abrasions qui surviennent pendant la dentition.
> Sources:
> Connor, E .; Sperling, R .; Gelber, R .; et al. "Réduction de la transmission materno-infantile du virus de l'immunodéficience humaine de type 1 avec le traitement à la zidovudine Groupe d'étude clinique sur le SIDA pédiatrique Protocole 076". New England Journal of Medicine. 3 novembre 1994; 331 (18): 1173-1180.
> Dominquez, K .; Rakhmanina, N .; Juliano, A. "et al." La prémastication comme une voie de transmission pédiatrique du VIH: cas-contrôle et enquêtes transversales. " Journal of Acquis Immunodéficience Syndrome." 12 février 2012; 59 (2): 207-212.
> Read, J. et Newell, M. «Efficacité et sécurité de l'accouchement par césarienne pour la prévention de la transmission mère-enfant du VIH-1 (Revue). Base de données Cochrane des revues systématiques. 9 octobre 2005; (4): CD005479.
> Centres américains de contrôle et de prévention des maladies (CDC). "VIH parmi les femmes enceintes, les nourrissons et les enfants." Atlanta, Géorgie.
> Département américain de la santé et des services sociaux (DHHS). "Recommandations pour l'utilisation de médicaments antirétroviraux chez les femmes enceintes infectées par le VIH-1 pour la santé maternelle et les interventions visant à réduire la transmission périnatale du VIH aux États-Unis." Rockville, Maryland. Mise à jour publiée le 21 mai 2013.