La stratégie vise à renverser les taux dans les collectivités à risque élevé
Le traitement du VIH en tant que prévention (TasP) est une stratégie fondée sur des données probantes selon laquelle les personnes ayant une charge virale indétectable sont beaucoup moins susceptibles de transmettre le virus à un partenaire sexuel non infecté.
Alors que le TasP était initialement considéré comme un moyen de réduire le risque individuel lorsque le concept a été introduit en 2006, ce n'est qu'en 2010 que l'étude HTPN 052 a suggéré qu'elle pourrait être mise en œuvre en tant qu'outil de prévention basé sur la population.
Percée de la recherche considérée comme un changeur de jeu
L'étude HTPN 052, qui a étudié l'impact de la thérapie antirétrovirale sur les taux de transmission chez les couples hétérosexuels sérodiscordants, a été stoppée près de quatre ans plus tôt lorsqu'il a été démontré que les personnes sous traitement étaient 96% moins susceptibles d'infecter leurs partenaires. 't.
Les résultats de l'essai ont conduit de nombreuses personnes à spéculer sur le fait que le TasP pourrait aussi ralentir, voire arrêter, la propagation du VIH en réduisant la soi-disant «charge virale communautaire». En théorie, en réduisant la charge virale moyenne au sein d'une population infectée, la transmission du VIH finirait par devenir si rare qu'elle arrêterait l'épidémie.
Preuves à l'appui du TasP
Avant l'introduction de médicaments antirétroviraux de nouvelle génération, le TasP était considéré comme inconcevable en raison des taux élevés de toxicité des médicaments et de taux de suppression virale qui ne tournaient que autour de 80%, même chez les patients ayant une adhérence parfaite.
La situation a beaucoup changé au cours des dernières années, avec l'introduction de médicaments plus efficaces et moins chers. Même dans les pays fortement touchés comme l'Afrique du Sud, la disponibilité de médicaments génériques à bas prix (aussi peu que 10 dollars par mois) a permis de rapprocher le concept.
Alors que tous ces faits indiquent que le TasP est un élément essentiel d'une stratégie de prévention individuelle, cela signifie-t-il nécessairement que cela se ferait sur une échelle de population?
Les défis de la mise en œuvre
Dès le début, il était clair qu'il y aurait un certain nombre d'obstacles stratégiques à surmonter pour que le TasP soit réalisable:
- Cela nécessiterait une couverture élevée du dépistage et du traitement du VIH, en particulier dans les communautés mal desservies et à forte prévalence. Aux États-Unis, jusqu'à une personne sur cinq infectée par le VIH ignore totalement son statut. En réponse, le Groupe de travail américain sur les services de prévention recommande maintenant les tests uniques de tous les Américains âgés de 15 à 65 ans dans le cadre d'une visite de routine du médecin.
- Cela nécessiterait d'intensifier le suivi des patients existants. Selon les Centers for Disease Control and Prevention (CDC), seulement 44 pour cent des Américains diagnostiqués avec le VIH sont liés à des soins médicaux. La recherche suggère que la peur de la divulgation et l'absence de soins spécifiques au VIH sont parmi les raisons pour lesquelles tant retardent le traitement jusqu'à l'apparition de la maladie symptomatique.
- Cela nécessiterait des moyens d'assurer l'adhésion à la population, dont le succès est très variable et difficile à prévoir. Selon les CDC, parmi les personnes séropositives actuellement sous traitement, près d'un sur quatre est incapable de maintenir l'adhésion nécessaire pour obtenir une suppression virale complète.
- Enfin, le coût de la mise en œuvre est considéré comme un obstacle majeur, d'autant plus que le financement mondial du VIH continue d'être sévèrement réduit.
Preuves à l'appui du TasP
La ville de San Francisco peut être la chose la plus proche d'une preuve de concept pour TasP. Les hommes gais et bisexuels représentant près de 90% de la population infectée de la ville, une intervention ciblée et cohérente a entraîné un faible taux de cas non diagnostiqués. La couverture généralisée de la TAR a entraîné une chute directe de 33% des nouvelles infections de 2006 à 2008. En 2010, l'introduction du traitement universel du diagnostic a multiplié par six le nombre de personnes capables de maintenir une suppression virale complète. .
Mais la plupart conviennent que San Francisco a une dynamique unique vis-à-vis des autres populations de VIH. Les preuves sont encore insuffisantes pour soutenir si le TasP fera baisser les taux d'infection de la même manière ailleurs.
En fait, une étude de 2015 de l'Université de Caroline du Nord a suggéré que l'efficacité du TasP dans le monde réel pourrait être insuffisante dans certaines populations clés. L'étude, qui a porté sur 4 916 couples sérodiscordants dans la province chinoise du Henan de 2006 à 2012, a étudié l'impact de la TAR sur les taux de transmission dans une population où l'utilisation du préservatif était relativement élevée (63%) et le taux d'infections sexuellement transmissibles. les relations extraconjugales étaient extrêmement faibles (0,04 et 0,07%, respectivement).
Selon l'étude, 80 pour cent des partenaires séropositifs, tous nouvellement traités au début de l'essai, avaient été sous traitement antirétroviral en 2012. Pendant cette période, la baisse de la nouvelle infection était corrélée à une réduction globale risque d'environ 48 pour cent.
De plus, au fur et à mesure que l'étude progressait et que plus de partenaires séropositifs étaient sous traitement antirétroviral, les taux semblaient diminuer encore davantage. De 2009 à 2012, l'utilisation systématique de TAR a réduit le risque de VIH de quelque 67%, soit près de trois fois ce qui était observé entre 2006 et 2009 alors qu'il n'était que de 32%.
Un mot de
Aussi convaincants que soient ces résultats, il est important de noter que, sur une base individuelle, le TasP n'a jamais été considéré comme une stratégie autonome, même parmi les couples sérodiscordants engagés. Il n'a jamais été prévu de remplacer les préservatifs ou de fournir une licence gratuite pour abandonner les pratiques sexuelles sûres.
Cela étant dit, les objectifs de la stratégie restent forts. Cela est particulièrement vrai pour les couples qui souhaitent avoir des enfants ou des individus à haut risque d'infection . Dans de tels cas, la prophylaxie pré-exposition (PrEP) peut également être prescrite pour protéger davantage le partenaire séronégatif. Lorsqu'ils sont utilisés ensemble, le TasP et la PrEP peuvent réduire le risque d'infection à un taux presque négligeable.
Discutez toujours de ces options avec votre médecin avant de vous lancer dans une telle stratégie.
> Sources:
> Cohen, M .; Chen, Y .; McCauley, M .; et al. "Prévention de l'infection par le VIH-1 avec un traitement antirétroviral précoce." New England Journal of Medicine. 11 août 2011; 365 (6): 493-505.
> Gill, V .; Lima, V .; Zhang, W .; et al. "Amélioration des résultats virologiques en Colombie-Britannique concomitante à la diminution de l'incidence de la détection de la résistance au VIH de type 1". Maladies infectieuses cliniques. 1er janvier 2010; 50 (1): 98-110.
> Centres américains de contrôle et de prévention des maladies (CDC). "Signes vitaux: Prévention du VIH par les soins et le traitement - États-Unis." Rapport hebdomadaire sur la morbidité et la mortalité (MMWR). 2 décembre 2011; 60 (47): 1618-1623.
> Charlebois, B .; Das, M .; Porco, T .; et Havlir, D. "L'effet des stratégies de traitement antirétroviral élargi sur l'épidémie de VIH chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes à San Francisco." Maladies infectieuses cliniques. 15 avril 2011; 52 (8): 1046-1049.
> Smith, K .; Westreich, D .; Liu, H .; et al. "Traitement pour prévenir la transmission du VIH chez les couples sérodiscordants au Henan, Chine, 2006 à 2012." Maladies infectieuses cliniques. 13 mars 2015; pii: civ200. [Epub avant impression].