Pourquoi traiter le VIH sur le diagnostic est un must

Meilleure santé, réduction du risque de transmission parmi les avantages

Le 30 septembre 2015, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) a révisé ses lignes directrices mondiales sur le traitement du VIH pour recommander l'instauration immédiate d' un traitement antirétroviral (TAR) au moment du diagnostic.

Jusqu'à récemment, les décideurs politiques et les chercheurs continuaient à débattre pour savoir si le traitement antirétroviral devrait être débuté ou retardé jusqu'à ce que la fonction immunitaire du patient tombe en dessous d'un certain seuil numérique (mesuré par le compte de CD4 de la personne).

Les partisans du traitement antirétroviral immédiat ont fait état de données montrant que l'intervention précoce réduisait les dommages à long terme que le VIH pouvait infliger au système immunitaire d'une personne - des dommages qui pouvaient augmenter de façon exponentielle le risque de maladies à long terme. Les détracteurs ont averti qu'il n'y avait aucune évidence quant à savoir si le début de TARV au-dessus du seuil recommandé (le nombre de CD4 sous 500 cellules / mL) avait une valeur réelle sur les impacts de la maladie ou sur la durée de vie du patient.

Le changement dans la politique de l'OMS fera plus que doubler le nombre de personnes nécessitant un traitement antirétroviral, passant de 15 millions à une population mondiale de 37 millions de personnes infectées par le VIH.

L'étude START transforme la politique mondiale de lutte contre le VIH

Le 27 mai 2015, les scientifiques de l'Institut national des allergies et des maladies infectieuses (NIAID) ont finalement mis fin au débat de longue date en mettant fin à l'étude du calendrier stratégique de traitement antirétroviral (START) plus d'un an plus tôt la preuve que le traitement au diagnostic, quel que soit le nombre de CD4, présente de profonds avantages pour les patients infectés par le VIH.

L'étude, qui comptait 4 685 hommes et femmes infectés par le VIH âgés de 18 ans et plus, devait se conclure à la fin de 2016 mais s'est terminée prématurément lorsque les résultats provisoires ont montré une réduction remarquable de 53% du nombre de maladies graves parmi les qui ont été traités immédiatement par rapport à ceux dont le traitement a été retardé.

Les résultats étaient cohérents entre les groupes d'étude, que les patients proviennent de pays à revenu élevé, à revenu faible ou intermédiaire.

En réponse, les scientifiques et les décideurs ont publié une déclaration officielle le 19 Juillet 2015, considéré comme le Consensus de Vancouver, qui a appelé à l'initiation immédiate de la TAR chez tous les patients. Dans leur déclaration, le groupe a souligné les raisons pour lesquelles le TAR sur le diagnostic conférait de meilleurs résultats chez les patients infectés par le VIH.

Un traitement précoce réduit l'impact de l'inflammation à long terme

Avant l'essai START, de nombreux chercheurs se montraient prudents sur le diagnostic du VIH, car les taux de mortalité des patients ayant commencé un TAR supérieur à 350 cellules / mL avaient essentiellement la même espérance de vie que la population générale. Pourquoi, ont-ils soutenu, devrions-nous risquer des complications imprévues de traitement quand commençant à des comptes plus élevés de CD4 n'offrent aucun avantage supplémentaire en termes de prolongation de la vie?

Sur la seule base de la mortalité, cela pourrait sembler un argument juste. En termes de maladie réelle, cependant, les faits parlent différemment.

Au cours de toute infection, le corps subira une réponse inflammatoire en présence d'un agent infectieux tel que le VIH. Si elle n'est pas traitée, l'inflammation persistante et continue peut souvent causer des dommages irréparables aux cellules et aux tissus du corps.

Parce que le VIH est une maladie chronique, même une inflammation persistante de bas grade peut provoquer un vieillissement prématuré des cellules - connu sous le nom de sénescence prématurée ou «inflammatoire» - ce qui explique les taux élevés de maladies cardiaques et de cancers chez les personnes séropositives. 15 ans plus tôt que chez les homologues non infectés.

Même chez les personnes ayant une résistance génétique au VIH connue sous le nom de «contrôleurs d'élite», l'impact de l'inflammation chronique se traduit par des résultats beaucoup plus faibles et un taux de maladies plus élevé que chez les personnes sous traitement antirétroviral.

Autrement dit, en plaçant une personne sous traitement antirétroviral au tout début de l'infection , on évite à cette personne l'effet inutile de l'inflammation associée à une maladie non traitée.

Retarder seulement permet à l'inflammation de persister, incontrôlée, pour n'importe où entre 5-10 ans.

Les nouveaux médicaments offrent une toxicité moindre et une résistance améliorée

Bon nombre des préoccupations liées à l'exposition à long terme aux médicaments reposaient sur les expériences vécues avec les antirétroviraux de la génération précédente, où l'utilisation généralisée entraînait souvent des effets indésirables imprévus sur le patient.

Des médicaments tels que la stavudine, par exemple, provoquaient chez les patients des taux élevés de toxicité médicamenteuse allant de la lipodystophie (redistribution disgracieuse des graisses corporelles) à la neuropathie (lésions douloureuses des cellules nerveuses) à l'acidose lactique (potentiellement mortelle). accumulation d'acide lactique).

De même, de nombreux antirétroviraux antérieurs présentaient de mauvais profils de résistance aux médicaments. L'utilisation de la névirapine en monothérapie, par exemple, une pratique de courte durée en 2002 pour prévenir la transmission de la mère à l'enfant, a entraîné des taux élevés de résistance à la névirapine, parfois après une seule dose.

Ces inquiétudes ont été largement atténuées avec les médicaments de nouvelle génération, qui offrent non seulement des profils d'effets secondaires plus faibles, mais des doses de pilules beaucoup plus faibles et une plus grande tolérance (c'est-à-dire la capacité de maintenir les niveaux thérapeutiques).

En outre, les craintes de résistance aux médicaments transmissibles - passage d'une personne à une autre - ont été largement atténuées, les données actuelles de l'Organisation mondiale de la santé suggérant un taux de résistance aux transmissions d'environ 7% dans les pays à revenu faible ou moyen ( environ la moitié de celle observée aux États-Unis et en Europe).

Dans les pays à revenu élevé, la pharmacorésistance transmise est plus souvent liée aux médicaments de la génération précédente qui ont été introduits dans ces populations 10 à 15 ans plus tôt que dans la plupart des pays en développement.

Des études similaires ont montré que la virulence du VIH dans les pays à faible revenu , où le plus grand nombre d'infections est connu, est beaucoup plus faible, en grande partie parce que beaucoup moins de personnes ont été mises en thérapie que les États-Unis et l'Europe.

Le traitement du diagnostic peut réduire la propagation du VIH

Le traitement en tant que prévention (TasP) est une stratégie préventive qui vise à réduire la soi-disant «charge virale communautaire» en plaçant un groupe de population sous ART. Ce faisant, la probabilité de transmission du VIH est significativement réduite car plus de personnes sont en mesure de maintenir une suppression complète de l'activité virale .

La stratégie est largement appuyée par des données provenant de San Francisco, une ville qui a connu une baisse de 30 à 33% des infections à VIH entre 2006 et 2008 en raison de la large couverture des antirétroviraux. Sur la base de ces résultats, les autorités municipales ont introduit une politique de TAR sur le diagnostic au début de 2010.

De même, une étude réalisée en 2015 dans la province chinoise du Henan a montré que le risque de transmission chez les couples sérodiscordants (un partenaire séropositif et un partenaire séronégatif) a été réduit de 67% entre 2006 et 2009, soit près de 80% des Les partenaires infectés par le VIH ont été placés sous ART.

Dans la mise en œuvre d'une politique mondiale de TAR sur le diagnostic, la plupart des responsables de la santé estiment que des gains similaires pourraient être obtenus même dans des populations à forte prévalence comme l'Afrique du Sud où les taux d'infection continuent d'augmenter.

La question de savoir si les autorités mondiales peuvent atteindre ces objectifs étant donné la stagnation des contributions financières des pays du G8 plus riches est une toute autre affaire. Avec plus de 35 millions de personnes infectées par le VIH aujourd'hui - et environ 13 millions sous traitement antirétroviral - le plus grand défi pourrait être d'élargir le traitement dans les pays où les infrastructures de santé sont souvent incertaines, au mieux.

Sources:

Instituts nationaux de la santé (NIH). "Le traitement antirétroviral à un stade précoce améliore les résultats pour les personnes infectées par le VIH." Bethesda, Maryland; émis le 27 mai 2015.

Hasse, B ,; Ledergerber, B .; Egger, M., et al. "Vieillissement et co-morbidité (non associée au VIH) chez les personnes séropositives: l'étude de la cohorte suisse (SHCS)." 18e Conférence sur les rétrovirus et les infections opportunistes (CROI). Boston, Massachusetts; 27 février au 2 mars 2011; résumé 792.

Pantazis, N .; Porter, K .; Costagliola, D .; et al. "Tendances temporelles des marqueurs pronostiques de la virulence et de la transmissibilité du VIH-1: une étude de cohorte observationnelle." Le Lancet VIH. Décembre 2015; 1 (3): e119-126.

Smith, K .; Westreich, D .; Liu, H .; et al. "Traitement pour prévenir la transmission du VIH chez les couples sérodiscordants au Henan, Chine, 2006 à 2012." Maladies infectieuses cliniques. 13 mars 2015; pii: civ200. [Epub avant impression].

Conseil des ressources en sciences humaines (HSRC). "Enquête nationale sur la prévalence , l'incidence et le comportement du VIH en Afrique du Sud , 2012." Pretoria, Afrique du Sud; émis le 1er décembre 2012.