La prophylaxie pré-exposition (ou PrEP) est une stratégie de prévention du VIH dans laquelle on sait que l'utilisation quotidienne de médicaments antirétroviraux réduit considérablement le risque de contracter le VIH. L'approche fondée sur des données probantes est considérée comme un élément important d'une stratégie globale de prévention du VIH, qui comprend l'utilisation continue et constante de préservatifs et une réduction du nombre de partenaires sexuels.
La PrEP n'est pas destinée à être utilisée isolément.
Depuis 2010, une série d'essais cliniques à grande échelle ont montré que la PrEP peut réduire le risque d'infection par le VIH chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) , les adultes hétérosexuellement actifs et les utilisateurs de drogues injectables (UDI). En réponse aux éléments de preuve, des directives provisoires ont été publiées par les Centers for Disease Control and Protection (CDC) des États-Unis.
Preuves à l'appui de la PPrE
En 2010, l' étude iPrEx a examiné l'utilisation de la PrEP parmi 2 499 HSH séronégatifs pour le VIH. Le grand essai multi-pays a montré que l'utilisation orale quotidienne de Truvada (ténofovir + emtricitabine) réduisait le risque de transmission du VIH de 44%. Chez 51% des participants ayant des taux détectables de Truvada dans le sang - c'est-à-dire ceux ayant pris leur médicament selon les directives - le risque d'infection a été réduit de 68%.
Dans la foulée de l'étude iPrEX, un certain nombre d'essais cliniques ont été conçus pour explorer l'efficacité de la PrEP chez des hommes et des femmes hétérosexuels non infectés.
La première de ces études , l' étude TDF2 au Botswana, a révélé que l'utilisation quotidienne de Truvada par voie orale réduisait le risque de transmission de 62%.
Pendant ce temps, l' étude Partners PrEP au Kenya et en Ouganda a exploré l'utilisation de deux schémas thérapeutiques différents (Truvada pour un groupe et ténofovir seul pour l'autre) chez des couples hétérosexuels sérodiscordants dont un partenaire était séronégatif et l'autre était VIH. -positif.
Dans l'ensemble, le risque a été réduit de 75% et 67%, respectivement.
En juin 2013, l' étude ténofovir de Bangkok a étudié l'efficacité de la PrEP sur 2 413 UDI recrutés dans les centres de traitement de la toxicomanie de Bangkok. Les résultats de l'essai ont montré qu'une dose orale quotidienne de Truvada réduisait le risque de 49% chez les hommes et les femmes de l'étude. Conformément à la recherche antérieure, les participants capables de maintenir l'adhérence au médicament étaient 74% moins susceptibles d'être infectés.
Leçons tirées de deux échecs des essais PrEP
Au milieu du succès de ces études, il y a eu deux échecs de procès hautement médiatisés. Les deux ont été conçus pour explorer l'efficacité de la PrEP chez les femmes séronégatives, une approche envisagée pour autonomiser les femmes socialement vulnérables.
L' étude FEM-PrEP au Kenya, en Afrique du Sud et en Tanzanie et l' étude VOICE en Afrique du Sud, en Ouganda et au Zimbabwe ont été interrompues lorsque les chercheurs ont découvert que les participants à la PrEP orale ne bénéficiaient d'aucune protection contre le VIH. Des tests de suivi médicamenteux provisoires ont permis de déterminer que moins de 40% des femmes suivaient le schéma posologique quotidien, et encore moins (12%) maintenaient des taux constants de ténofovir pendant toute la durée de l'essai.
Ce que les études FEM-PrEP et VOICE ont souligné était l'un des défis fondamentaux de la thérapie antirétrovirale, à savoir la relation intransigeante entre l'adhésion au médicament et la capacité d'un individu à atteindre le résultat souhaité - dans ce cas, la prévention de l'infection.
Dans l'étude iPrEx, par exemple, les chercheurs ont constaté que les participants ayant moins de 50% d'adhérence avaient 84% de chances d'être infectés. Cela contrastait fortement avec ceux qui prenaient leur pilule plus de 90% du temps, dont le risque était réduit à 32%. Les investigateurs estiment que si le même groupe prenait chaque pilule comme indiqué, le risque tomberait à 8% ou moins.
Une analyse aléatoire a permis d'identifier un certain nombre d'expériences et / ou de croyances communes qui ont probablement influencé l'observance chez les participants à l'étude. Parmi eux:
- 10% craignaient que les autres pensent qu'ils avaient le VIH
- 15% ont été informés par quelqu'un de ne pas prendre les pilules, le plus souvent un membre de la famille
- 16% avaient trop d'autres choses à s'inquiéter
- 17% ont estimé que la pilule était trop grosse
- 28% se sentaient à faible risque de contracter le VIH
- 32% ont estimé que l'adhérence quotidienne était trop difficile
Ces questions ne font que souligner l'importance du counselling d'observance, ainsi que la surveillance régulière du statut VIH, du statut de la grossesse, de l'observance du traitement, des effets secondaires et des comportements à risque chez toute personne placée en PrEP.
Autres préoccupations et défis
En plus des obstacles à l'observance, certains ont exprimé des préoccupations au sujet des répercussions comportementales de la PrEP, notamment si cela entraînerait des niveaux élevés de rapports sexuels non protégés et d'autres comportements à risque élevé . Les preuves suggèrent largement que ce n'est pas le cas.
Dans un essai randomisé de 24 mois mené à San Francisco, Boston et Atlanta, le risque comportemental chez les HSH a diminué ou reste inchangé après le début de la PrEP. Des résultats similaires ont été observés dans une analyse qualitative des femmes sur la PrEP au Ghana.
Pendant ce temps, d'autres préoccupations ont été soulevées au sujet de l'émergence du VIH résistant aux médicaments en raison de l'utilisation de la PrEP chez des personnes infectées par le VIH sans le savoir. Une modélisation mathématique précoce suggère que, sur une période de 10 ans dans un contexte de forte prévalence (comme l'Afrique subsaharienne), environ 9% des personnes nouvellement infectées peuvent avoir un certain niveau de résistance aux médicaments transmise en raison de la PrEP. Les scénarios du meilleur ou pire cas vont de 2% à 40%.
En revanche, dans un monde développé, une étude (reliant les données du UK Collaborative HIV Cohort avec la base de données britannique sur la résistance aux médicaments) a déterminé que la PrEP aurait probablement un «impact négligeable» sur la propagation du VIH résistant chez les HSH. groupe à haut risque dans de nombreux pays développés.
Recommandations PrEP
Le CDC a publié des directives provisoires sur l'utilisation de la PrEP chez les HSH, les adultes hétérosexuels sexuellement actifs et les CDI. Avant le début de la PrEP, le médecin déterminera d'abord l'admissibilité de la personne en:
- Effectuer un test VIH pour confirmer un statut VIH négatif
- Dépistage de l'infection si la personne présente des symptômes de séroconversion aiguë ou si elle a été exposée au VIH au cours du mois précédent (par des rapports sexuels non protégés ou des aiguilles partagées).
- Évaluer si la personne a un risque important et permanent de contracter le VIH.
- Confirmant que la personne a une clairance de la créatinine estimée supérieure à 60 mL par minute.
- Dépistage de l' hépatite B (VHB) et des MTS .
De plus, les médecins évalueront si une femme est enceinte ou a l'intention de tomber enceinte. Bien qu'il n'y ait eu aucun rapport indiquant que les nourrissons exposés au Truvada ont été blessés, l'innocuité du médicament n'a pas encore été entièrement évaluée. Cela dit, le CDC ne recommande pas la PrEP pour les femmes qui allaitent.
Après confirmation de l'admissibilité, la personne recevra une dose quotidienne unique de Truvada. Des conseils sur la réduction des risques seraient ensuite effectués (y compris des conseils sur le sécurisexe pour les UDI afin de prévenir l'infection par des relations sexuelles non protégées).
D'une manière générale, la prescription ne devrait pas dépasser 90 jours, renouvelable seulement après que le test VIH confirme que la personne reste séronégative.
De plus, un dépistage systématique des MST doit être effectué deux fois par an, ainsi qu'un test de grossesse pour les femmes. La clairance de la créatinine sérique et de la créatinine doit également être surveillée, idéalement avec un premier suivi, puis deux fois par an par la suite.
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