Les décideurs appellent à la fin de l'épidémie d'ici 2030
Le Programme commun des Nations Unies sur le VIH / sida (ONUSIDA) a annoncé de nouveaux objectifs audacieux visant à mettre fin à l'épidémie mondiale de sida en 2014. Cette initiative, connue sous le nom de stratégie 90-90-90, définit les moyens de réaliser trois objectifs d'ici 2020:
- Identifier 90% des personnes vivant avec le VIH grâce à des tests élargis.
- Placer 90% des individus positivement identifiés sous traitement antirétroviral .
- S'assurer que 90 pour cent des personnes sous traitement sont capables d'atteindre des charges virales indétectables indiquant le succès du traitement.
On sait qu'en atteignant ce niveau de suppression virale, les personnes séropositives sont beaucoup moins susceptibles de transmettre le virus à d'autres. En agissant de la sorte à l'échelle mondiale, les responsables de l'ONUSIDA croient fermement que l'épidémie peut effectivement être terminée dès 2030.
Mais est-ce vraiment aussi facile que ça?
Même les plus ardents défenseurs de la stratégie reconnaissent que de tels objectifs n'ont jamais été atteints dans l'histoire de la santé publique. Dans la même foulée, cependant, la plupart d'entre eux conviendront également que sans l'expansion agressive des programmes nationaux de lutte contre le VIH existants, la fenêtre d'opportunité pour éviter cette crise mondiale pourrait être pratiquement perdue.
C'est cette dernière réalité qui a finalement conduit à l'approbation de la stratégie 90-90-90 lors d'une réunion de haut niveau des Nations Unies sur l'élimination du sida, qui s'est tenue à New York en juin 2016.
Où nous sommes aujourd'hui
Selon un rapport 2016 de l'ONUSIDA, bien que des progrès impressionnants aient été réalisés dans les années précédant l'adoption de 2016, les progrès ont été loin d'être uniformes.
Sur le plan positif, on estime que 17 millions de personnes ont reçu un traitement anti-VIH en 2015, soit près du double du nombre de personnes traitées en 2011.
Au total, près de 57% des personnes vivant avec le VIH connaissent leur statut, une tendance qui nous met en bonne voie pour atteindre l'objectif de 90% d'ici 2020.
Du côté négatif, moins de la moitié des personnes diagnostiquées séropositives (46%) reçoivent actuellement un traitement, tandis que seulement 38% sont capables de réaliser des charges virales indétectables (principalement en raison d' un manque de traitement et de soins incohérents). Compte tenu du sous-financement et du manque d'engagement des bailleurs de fonds susceptibles d'entraver l'expansion des programmes mondiaux, la capacité à améliorer ces chiffres pourrait être considérablement réduite.
Même aux États-Unis, les chiffres nationaux tombent bien en deçà des critères établis par les Nations Unies , les Centers for Disease Control et Prevention indiquant que sur les 1,2 million d'Américains vivant avec le VIH, 86% ont été diagnostiqués, 36% sont en traitement, et seulement 30 pour cent sont supprimés viralement.
(Ces chiffres ont été contestés en 2016 par le ministère de la Santé et de l'Hygiène mentale de New York, qui affirmait que sur les 819 200 Américains vivant avec le VIH, 86% avaient été diagnostiqués, 68% recevaient un traitement et 55% étaient virés.)
D'un point de vue mondial, l'ONUSIDA a souligné les points positifs et les sujets de préoccupation pour atteindre les objectifs 90-90-90:
- Dans l'ensemble, l'Europe centrale, l'Europe occidentale et l'Amérique du Nord se portent mieux, avec 86% de la population séropositive identifiée, 56% sous traitement, et 47% réalisant une charge virale indétectable.
- En Afrique subsaharienne, région qui compte pour 67% de toutes les infections mondiales, les progrès ont été impressionnants dans de nombreux pays les plus durement touchés: le Botswana, le Rwanda, le Malawi, le Swaziland, le Kenya et le Lesotho cibles rapides
- De même, l'Asie, la Thaïlande et le Cambodge sont bien en avance sur leurs objectifs de 2020, tandis que la Chine a déjà signalé un taux impressionnant de suppression virale de 91% parmi sa population traitée.
- En termes de traitement, l'Amérique latine et les Caraïbes ont la couverture globale la plus élevée (55%), le Brésil signalant que plus de 80% de sa population infectée par le VIH a été identifiée et plus de 85% supprimée.
- En revanche, dans d'autres régions d'Amérique latine, d'Europe de l'Est, d'Afrique de l'Ouest, d'Afrique de l'Est et d'Afrique centrale, les taux plus élevés de dépistage du VIH n'ont pas entraîné de taux plus élevés de traitement ni de suppression virale. L'accès aux soins et les défaillances de la chaîne d'approvisionnement continuent d'entraver les progrès dans ces régions.
- L'Europe de l'Est, la Russie et l'Asie centrale, où l'usage de drogues injectables continue de faire augmenter les taux d'infection, sont encore pires. L'obstacle à la prise en charge dans ces régions (y compris l'homophobie et la criminalisation ) a entraîné une augmentation considérable du taux d'infection annuel.
Le coût de l'atteinte des objectifs 90-90-90
Selon les responsables de l'ONUSIDA, pour atteindre les objectifs 90-90-90, le financement international devra atteindre 19,3 milliards de dollars d'ici 2017. Après ce sommet, les coûts annuels diminueront pour atteindre environ 18 milliards de dollars d'ici 2020, en raison principalement de renversements projetés des taux d'infection.
Si les objectifs du programme sont atteints, les avantages pourraient être énormes, comme en témoigne une étude de 2016 du Centre de recherche sur le sida de l'Université Harvard. Selon l'étude, la mise en œuvre de la stratégie en Afrique du Sud - le pays le plus lourd au monde - pourrait éviter 73 000 infections et 1,2 million de décès sur cinq ans, et 2 millions d'infections et 2,5 millions de décès sur 10 ans.
Alors que le coût de la mise en œuvre a été évalué à 15,9 milliards de dollars en Afrique du Sud, la rentabilité du plan (en termes d'hospitalisations, de décès et d'orphelins maternels) a été jugée justifiée.
Alors que les objectifs de financement comme ceux-ci peuvent sembler raisonnables, étant donné les avantages à long terme pour les systèmes de santé nationaux, la simple vérité est que les contributions mondiales ont continué à diminuer d'année en année. De 2014 à 2015 seulement, les dons internationaux ont diminué de plus d'un milliard de dollars, passant de 8,62 milliards de dollars à 7,53 milliards de dollars.
Même les États-Unis, qui restent le plus grand contributeur à l'initiative mondiale contre le VIH, les contributions sous l'administration Obama ont stagné depuis 2011. La plupart des experts suggèrent que la tendance se poursuivra, beaucoup au Congrès appelant à la «re-propos» de plutôt qu'une augmentation des dépenses globales de lutte contre le sida.
Malheureusement, pour atteindre les objectifs 90-90-90, la contribution américaine devrait augmenter d'au moins 2 milliards de dollars au cours du cycle de financement actuel.
Dans l'état actuel des choses, les États-Unis ont accepté de faire correspondre un dollar pour deux contributions d'autres pays, mais seulement jusqu'à un plafond de 4,3 milliards de dollars (soit le tiers de l'objectif de 13 milliards de dollars du Fonds mondial ). Cela se traduit en réalité par une réduction du plafond par rapport aux 5 milliards de dollars précédents, avec seulement une augmentation marginale de 7% par rapport à la précédente contribution de 4 milliards de dollars américains.
En revanche, de nombreux pays connaissant des difficultés économiques bien plus importantes ont renforcé leurs engagements, la Commission européenne, le Canada et l'Italie augmentant chacun leur engagement de 20%, tandis que l'Allemagne a augmenté le leur de 33%. Même le Kenya, dont le PIB par habitant est le 1 / 50ème de celui des Etats-Unis, a engagé 5 millions de dollars pour des programmes de lutte contre le VIH en dehors de ses frontières nationales.
Mais au-delà de la question des dollars et des cents, l'impact de la stratégie 90-90-90 mettra à rude épreuve de nombreux systèmes de santé nationaux qui n'ont ni les moyens d'absorber le financement ni les infrastructures ou les mécanismes de la chaîne d'approvisionnement. Les ruptures de stock de médicaments sont déjà monnaie courante dans de nombreuses régions d'Afrique, tandis que le fait de ne pas retenir les patients sous traitement est en train d'inverser les gains obtenus en plaçant des individus sous traitement en premier lieu.
En l'absence de fonds supplémentaires pour faire face à ces obstacles structurels et autres, les responsables de l'ONUSIDA préviennent que le coût de l'échec pourrait être élevé: on estime qu'il y aura 17,6 millions de nouvelles infections d'ici 2020 et 10,8 millions de décès.
Pouvons-nous traiter notre sortie de l'épidémie?
Alors que des progrès remarquables ont été accomplis dans la lutte contre l'épidémie mondiale de VIH, les chercheurs de l'Ecole d'hygiène et de médecine tropicale de Londres suggèrent que les cibles 90-90-90 ont peu de chance de mettre fin à la crise d'ici 2030. la preuve que l'extension du traitement peut inverser les taux d'infection en abaissant la soi-disant «charge virale communautaire» - une stratégie connue populairement sous le nom de traitement comme prévention (ou TasP ).
Selon la recherche, il reste de graves lacunes dans la stratégie. D'un point de vue historique, la plus forte baisse des infections à VIH est survenue entre 1997 et 2005, dont les années ont été marquées par trois événements majeurs:
- L'introduction de combinaisons thérapeutiques très puissantes, connues à l'époque sous le nom de multithérapie antirétrovirale (HAART) .
- L'avènement des antirétroviraux génériques, qui rendaient les médicaments abordables pour les pays en développement.
- L'introduction de médicaments anti-VIH plus efficaces, tels que le ténofovir , ainsi que des associations médicamenteuses plus simples et à dose unique.
Cependant, depuis lors, il n'y a eu que des baisses modestes du taux d'infection global. En effet, sur les 195 pays inclus dans l'étude, 102 ont connu des augmentations annuelles entre 2005 et 2015. Parmi celles-ci, l'Afrique du Sud a enregistré plus de 100 000 nouvelles infections entre 2014 et 2015, s'ajoutant aux 1,8 million d'infections en Afrique et aux 2,6 millions rapporté globalement chaque année.
Parallèlement, la prévalence du VIH (c.-à-d. La proportion de la population vivant avec la maladie) a augmenté en moyenne de 0,8% d'une année à l'autre depuis 2000, pour atteindre 38,8 millions en 2015.
Et tandis que les taux de mortalité sont passés de 1,8 million de décès en 2005 à 1,2 en 2015, les maladies associées au VIH ont considérablement augmenté dans de nombreux pays. La tuberculose (TB) en est un bon exemple, représentant près de 20% des décès chez les personnes vivant avec le VIH (principalement dans les pays en développement). Pourtant, malgré le fait que les taux de co-infection par le VIH soient élevés chez les personnes atteintes de tuberculose, le VIH est souvent omis comme cause de décès (voire la cause de décès) dans les statistiques nationales.
Les chercheurs ont également noté que la hausse des taux d'infection jumelée à une durée de vie plus longue (résultat de la couverture élargie du traitement) exigera que les gouvernements gèrent une population de plus en plus importante d'individus infectés par le VIH. Et sans les moyens de maintenir la suppression virale au sein de cette population - et pas seulement pour quelques années, mais pour toute une vie - il est probable que les taux d'infection rebondiront, peut-être de façon spectaculaire.
Alors qu'il existe des preuves convaincantes que le TasP peut inverser les taux de VIH dans les populations à forte prévalence, les chercheurs affirment que nous ne pouvons pas compter uniquement sur le traitement pour mettre fin à l'épidémie. Ils conseillent plutôt des changements radicaux dans la façon dont les programmes sont à la fois financés et fournis. Il s'agit notamment d'une augmentation du financement national, permettant la libre circulation de médicaments génériques anti-VIH encore moins chers, et investissant dans l'amélioration des systèmes nationaux de prestation de soins de santé.
Cela exigerait également des interventions préventives plus efficaces, notamment un investissement dans la stratégie de réduction des risques pour les consommateurs de drogues injectables, l'utilisation stratégique de la prophylaxie pré-exposition au VIH (PrEP) dans les populations appropriées et un renforcement des programmes de préservatifs. le jeune est sur le déclin.
Sans ces changements fondamentaux, les chercheurs affirment que la stratégie 90-90-90 aura probablement plus d'impact sur les taux de mortalité et moins sur la réalisation d'un renversement durable des infections à VIH.
> Sources:
> Carter, M. "Mettre fin au sida d'ici 2030: une perspective lointaine: l'incidence mondiale du VIH, la couverture du traitement et les chiffres de mortalité suggèrent." NAM AIDSMap . Août 2016.
> GBD 2015 Collaborateurs VIH. "Estimations de l'incidence, de la prévalence et de la mortalité du VIH à l'échelle mondiale, régionale et nationale, 1980-2015: l'étude mondiale sur le fardeau des maladies 2015." The Lancet. Août 2016; 3 (8): e361-e387.
> Jamieson, D. et Kellerman, S. "La stratégie de 90 90 90 pour mettre fin à la pandémie de VIH d'ici 2030: la chaîne d'approvisionnement peut-elle la gérer?" Journal of the International AIDS Society. 2016; 19 (1): 20917.
> Programme des Nations Unies sur le VIH / SIDA (ONUSIDA). "Gains mondiaux réalisés vers des objectifs 90-90-90." Genève, Suisse; 18 juillet 2016.
> Wallensky, R .; Borre, E .; Bekker, L .; et al. "Les Effets Cliniques et Economiques Anticipés de 90-90-90 en Afrique du Sud." Annals of Internal Medicine. 6 septembre 2016; 165 (5): 325-333.