Les médicaments de nouvelle génération ont-ils modifié les règles sur l'observance du VIH?
L'adhésion aux médicaments demeure un élément clé du succès du traitement et de la prise en charge de l'infection par le VIH. Contrairement aux médicaments chroniques utilisés pour traiter des maladies telles que les cardiopathies ou le diabète - qui exigent jusqu'à 70% d'adhérence pour atteindre les objectifs cliniques - la thérapie antirétrovirale nécessite une adhésion quasi-parfaite pour maintenir la suppression virale et prévenir le développement prématuré du médicament. résistance
Mais étant donné que nous avons maintenant une nouvelle génération améliorée de médicaments antirétroviraux , les règles sont-elles nécessairement les mêmes?
Le mantra d'adhésion de 95%
Les directives de traitement du VIH imposent traditionnellement que les patients doivent maintenir une adhérence supérieure à 95% afin d'assurer une suppression virale soutenue. Pour un régime médicamenteux à prise unique quotidienne, cela équivaut à environ 14 jours de doses oubliées occasionnelles au cours d'une année.
Cependant, certains ont commencé à affirmer que le «mantra à 95%» est basé sur des données recueillies à la fin des années 1990, lorsque les schémas thérapeutiques étaient plus complexes et que les médicaments avaient des demi-vies beaucoup plus courtes. Bien qu'il y ait peu de gens qui proclament à juste titre 85% ou 90% comme «nouvelle» norme d'adhésion, beaucoup croient que le besoin de réprouver ou de stigmatiser les patients pour être moins que parfait est loin d'être aussi impératif qu'il y a 10 ans.
Pourtant, il y en a beaucoup qui croient que baisser le seuil d'adhésion (ou même suggérer un changement) est une erreur, permettant des niveaux de glissement qui ne feront qu'augmenter avec le temps.
Il existe des preuves à l'appui de cet argument. Selon les données préparées par les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des États-Unis, environ 30% des Américains sous traitement antirétroviral sont incapables de supprimer le virus. La plupart conviennent que l'observance sous-optimale joue un rôle clé dans ce processus, tandis que d'autres études suggèrent que l'observance diminue traditionnellement après le premier mois de «lune de miel» suivant le début du traitement antirétroviral.
Cependant, il existe suffisamment de preuves pour soutenir que les médicaments de nouvelle génération sont beaucoup plus «tolérants» en ce qui concerne la résistance, en particulier les médicaments «boostés» capables de maintenir de plus grandes concentrations de médicaments plasmatiques sur de longues périodes.
Mais les preuves sont-elles suffisantes pour appeler à un assouplissement des pratiques d'observance? Même avec des médicaments antirétroviraux meilleurs et plus efficaces, en sommes-nous vraiment à ce stade?
Peser la preuve
Les inhibiteurs de la protéase (IP) sont un excellent exemple des progrès de la thérapie antirétrovirale moderne. Aujourd'hui, les IP sont presque tous «boostés» - c'est-à- dire qu'ils sont co-administrés avec un médicament secondaire capable d'allonger la demi-vie sérique de l'IP. Une méta-analyse de cinq études majeures suggère que les Prezista (darunavir), analogues aux IP stimulés par des IP de nouvelle génération, peuvent, en fait, exiger seulement 81% d'adhérence afin d'obtenir une suppression virale.
En revanche, les IP boostés plus anciens comme le Kaletra (lopinavir + ritonavir) sont moins efficaces lorsque l'observance est inférieure à 95%, une étude suggérant que seulement 53% des patients sont capables d'atteindre des charges virales indétectables inférieures à ce seuil.
La recherche est beaucoup moins claire sur l'impact de l'adhésion sur d'autres classes d'antirétroviraux. Alors que certaines études ont montré que les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI) comme Sustiva (éfavirenz) peuvent ne nécessiter qu'une adhérence de 80% à 90% en combinaison avec un IP boosté, d'autres soutiennent que des taux élevés d'adhérence sont encore nécessaires. au potentiel probable de résistance et de résistance croisée aux autres médicaments NNRTI.
De même, l'étude CPCRA FIRST a révélé que les taux de résistance parmi les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) tels que Retrovir (AZT, zidovudine) augmentent en corrélation directe avec la diminution de l'adhésion au médicament.
Il y a actuellement peu d'études disponibles pour évaluer la relation entre l'adhérence et les médicaments de nouvelle génération comme Intelence (étravirine) ou même l'analogue nucléotidique populaire, Viread (ténofovir). De même, parmi les inhibiteurs de l'intégrase approuvés pour l'utilisation, une seule petite étude sur Isentress (raltégravir) suggère que des taux d'adhérence de 90% peuvent être acceptables.
Est-ce que des doses manquantes (ou plusieurs) me concernent?
Manquer une dose occasionnelle ou ne pas prendre une dose à temps est quelque chose qui arrive à tout le monde sur les médicaments chroniques.
Dans la plupart des cas, cela ne devrait pas causer d'inquiétude excessive. Cependant, plus ces déchéances surviennent plus longtemps ou plus fréquemment, moins les médicaments sont capables de maintenir une suppression virale indétectable.
Une étude menée par l'Institut national des maladies infectieuses à Rome a montré que les lacunes dans la thérapie de seulement deux jours au cours d'un mois ont multiplié par cinq l'incidence de l'activité virale détectable. La recherche de soutien en 2013 a montré que même des charges virales «quasi détectables» soutenues (entre 50 et 199 copies / mL) peuvent entraîner un risque accru d'échec virologique de 400%.
De même, des recherches menées au CHU de Côte de Nacre en France ont montré que des interruptions plus longues de TAR augmentaient la probabilité d' échec du traitement , avec une interruption de 15 jours conférant une probabilité de 50% de rebond viral.
Dans le même ordre d'idées, les essais d'Adhérence et d'Efficacité de l'Inhibiteur de la Protéase (AEPIT) ont étudié l'impact des erreurs de synchronisation de la dose sur l'activité virale. Selon la recherche, les patients qui ont laissé jusqu'à trois heures de marge de chaque côté de leur temps de dosage habituel avaient une activité virale 300% plus élevée que ceux qui avaient pris leur médicament à temps.
Alors qu'est-ce que cela signifie pour moi?
Il y a peu de doute que les médicaments de nouvelle génération sont plus faciles à utiliser et à tolérer, offrant une plus grande «tolérance» si un patient manque la dose étrange. Et alors que nous nous dirigeons clairement vers des médicaments à action prolongée nécessitant un dosage moins fréquent, le jury est encore en train de décider si cela préfigure un changement réel dans les recommandations d'adhésion.
En fin de compte, l'ART repose sur une combinaison d'agents antirétroviraux, chacun avec des demi-vies et des pharmacocinétiques différentes. Certains régimes ont des marges plus faibles pour les erreurs; d'autres plus grands. D'un point de vue pratique, il serait contre-productif de changer l'objectif de l'adhésion à chaque traitement.
Au lieu de cela, les problèmes d'observance doivent être rencontrés avec une plus grande tolérance des traiteurs et moins d'anxiété de la part des patients qui ont peur d'admettre leurs défauts. Il s'agit plutôt d'une meilleure interaction entre le patient et le prestataire, avec des objectifs et des interventions spécifiques pour garantir une adhésion optimale et réelle. Ceux-ci devraient inclure:
- Évaluation proactive des obstacles à l'observance avant le début du traitement (p. Ex. Horaire de travail, enfants, divulgation, isolement, etc.)
- Évaluation et collaboration continues pour résoudre tout problème nouveau ou existant (y compris les effets secondaires du traitement, les problèmes familiaux, les problèmes émotionnels, etc.)
- Simplification du régime de traitement, s'il y a lieu
- S'attaquer aux facteurs modifiables associés à une mauvaise observance (p. Ex. Toxicomanie, dépression, itinérance, etc.)
- L'utilisation de dispositifs d'adhérence (p. Ex., Organiseurs de médicaments, dispositifs de rappel) ou de systèmes de soutien à l'observance.
En bref, il est plus productif de traiter l'adhésion non pas en termes de « combien est suffisant?», Mais plutôt comme un moyen d'identifier les outils pour s'assurer que la TAR est une partie fonctionnelle et non stressante de la routine quotidienne d'une personne. .
Si cela peut être réalisé, la question du «combien» peut disparaître complètement.
Sources:
Kobin, A. et Sheth, N. "Niveaux d'observance requis pour la suppression virologique chez les nouveaux médicaments antirétroviraux." Les Annales de Pharmacologie. 2011; 45 (3): 372-379.
Martin, M .; Del Cacho, E .; Codina, C .; et al. «Relation entre le niveau d'adhérence, le type de traitement antirétroviral et la charge virale plasmatique d'ARN de type 1 VIH: une étude de cohorte prospective. Recherche sur le SIDA Retrovirus humains. Octobre 2008; 24 (10): 1263-1268.
Mena, A .; Blanco, F .; Cordoba, M; et al. "Une étude pilote évaluant Raltegravir QD contre BID chez les patients VIH inclus dans un essai de simplification." Présenté à la 49e conférence Interscience sur les agents antimicrobiens et la chimiothérapie (ICAAC). San Francisco, Californie; Du 12 au 15 septembre 2009.
Laprise, C .; de Pokomandy, A .; Baril, J .; et al. "L'échec virologique à la suite d'une virémie persistante de bas niveau dans une cohorte de patients séropositifs au VIH: Résultats de 12 ans d'observation." Maladies infectieuses cliniques. Novembre 2013; 57 (10): 1489-96.
Ammassari, A .; Trotta, M .; Zaccarelli, M .; et al. "Impact de Différents Types de Comportements d'Adhérence et de Caractéristiques de TARTE sur la Détection de l'ARN du VIH-1 par le Plasma dans la Limite Inférieure de la Quantification au Temps Réel." Présenté à la 12ème Conférence européenne sur le SIDA. Cologne, Allemagne; 11-14 novembre 2009.