Identifier les causes et choisir un nouveau régime médicamenteux
L'échec du traitement anti-VIH se produit lorsqu'il est déterminé que vos médicaments antirétroviraux sont incapables d'atteindre les objectifs de la thérapie, à savoir la suppression de l'activité virale du VIH ou la restauration de la fonction immunitaire pour prévenir les infections opportunistes . Un échec du traitement peut être classé comme virologique (se rapportant au virus), immunologique (appartenant au système immunitaire), ou les deux.
Lorsqu'un échec du traitement se produit, la première étape consiste à identifier le ou les facteurs qui ont pu contribuer à la défaillance, ce qui peut inclure:
- Adhérence sous-optimale des médicaments
- Résistance acquise aux médicaments
- Échec du traitement antérieur (s)
- Mauvaise adhérence aux restrictions alimentaires
- Un faible nombre de CD4 avant le traitement
- Co-infections (telles que l' hépatite C ou la tuberculose)
- Interactions médicament-médicament
- Problèmes d'absorption ou de métabolisme
- Les effets secondaires des médicaments, qui peuvent avoir une incidence sur l'observance
- Dépression non traitée ou consommation de substances, qui peut également avoir un impact sur l'observance
Échec virologique
L'échec virologique est défini comme l'incapacité d'atteindre ou de maintenir une charge virale VIH inférieure à 200 copies / mL. Cela ne signifie pas que la personne doit immédiatement changer de traitement si la charge virale chute au-dessous de 200. Elle sert simplement de mesure permettant à un médecin de porter un jugement clinique éclairé une fois que les pratiques d'observance et d'administration sont assurées.
De même, la définition ne devrait pas suggérer qu'il est acceptable de maintenir une suppression virale moins qu'optimale. Même les charges virales «presque indétectables» (50-199 copies / mL) devraient être préoccupantes, des études récentes suggérant qu'une activité virale persistante de faible niveau sur une période de six mois peut augmenter le risque d'échec virologique en moins d'un an d'environ 400%.
(En revanche, les "blips" viraux occasionnels ne sont généralement pas prédictifs d'une défaillance virologique.)
L'adhésion inadéquate aux médicaments et la pharmacorésistance acquise sont aujourd'hui considérées comme les deux principales causes d'échec virologique, en particulier en première intention. Selon les recherches, en moyenne, un patient sur quatre souffrira d'un échec en raison d'une mauvaise observance, tandis qu'entre 4% et 6% des patients échoueront en raison d'une pharmacorésistance acquise.
Si une mauvaise adhérence est au cœur de l'échec, il est important pour le médecin et le patient d'identifier toute cause sous-jacente. Dans de nombreux cas, la simplification du traitement (p. Ex. Réduction du fardeau des comprimés, fréquence de dosage) peut aider à réduire les obstacles fonctionnels à l'observance. Les problèmes affectifs ou de toxicomanie devraient également être abordés, avec des références vers des centres de traitement ou des conseillers de soutien, si nécessaire.
Même si l'échec virologique est confirmé par des tests de résistance génétique , il est important de corriger les problèmes d'adhérence avant d'aller de l'avant avec un nouveau traitement. À moins que l'adhésion ne soit traitée comme une facette continue de la prise en charge du VIH, la probabilité d'une répétition sera grande.
Changer le traitement après une défaillance virologique
Un échec virologique signifie qu'une sous-population de virus dans le «pool viral» du patient est résistante à un ou plusieurs agents médicamenteux.
Si on le laisse se développer, le virus résistant développera une résistance à la résistance jusqu'à l'apparition d'une polychimiothérapie.
Si une résistance aux médicaments est suspectée et que la charge virale du patient est supérieure à 500 copies / mL, un test de résistance génétique est recommandé . Le test est effectué soit pendant que le patient continue de prendre le régime défaillant, soit dans les quatre semaines suivant l'arrêt du traitement. Ceci, avec un examen des antécédents de traitement du patient, aidera à orienter le choix de la thérapie aller de l'avant.
Une fois la pharmacorésistance confirmée, il est important de changer de traitement le plus tôt possible afin d'empêcher le développement de mutations pharmacorésistantes supplémentaires.
Idéalement, le nouveau régime contiendra au moins deux, mais de préférence trois, nouveaux médicaments actifs. L'ajout d'un seul médicament actif n'est pas recommandé car il peut seulement augmenter le développement de la résistance aux médicaments.
La sélection des médicaments doit être fondée sur un examen par un spécialiste afin d'évaluer la résistance potentielle aux médicaments entre classes ou de déterminer si certains médicaments peuvent continuer à être utilisés malgré une résistance partielle .
La recherche a montré que les patients ont tendance à mieux répondre aux traitements ultérieurs. Cela peut être dû au fait que les patients ont généralement un taux de CD4 plus élevé / une charge virale plus faible lorsqu'ils commencent un nouveau traitement ou que les médicaments de nouvelle génération sont simplement meilleurs. la résistance. Des études ont également montré que les patients qui ont échoué en raison d'une mauvaise observance thérapeutique ont tendance à améliorer les taux d'observance en deuxième ligne.
Cependant, il est important de noter que la suppression virale complète peut ne pas être possible chez tous les patients, en particulier ceux qui ont suivi plusieurs traitements au cours des années. Dans de tels cas, le traitement doit toujours être poursuivi dans le but d'assurer une toxicité médicamenteuse minimale et la préservation du taux de CD4 du patient.
Chez les patients expérimentés dont le nombre de CD4 est inférieur à 100 cellules / mL et avec peu d'options de traitement, l'ajout d'un autre agent peut aider à réduire le risque de progression immédiate de la maladie.
Défaillance immunologique
La définition d'un échec immunologique est considérablement plus obtuse, certains la décrivant comme
- l'incapacité d'augmenter le nombre de CD4 d'un patient au-dessus d'un seuil spécifique (par exemple, plus de 350 ou 500 cellules / mL) malgré la suppression virale, ou;
- l'incapacité d'augmenter la CD4 d'un patient d'une certaine quantité au-dessus des niveaux pré-traitement malgré la suppression virale.
Bien que les données restent très variables, certaines études ont suggéré que la proportion de patients ayant un nombre de CD4 anormalement bas malgré la suppression virale peut atteindre 30%.
La difficulté à traiter un échec immunologique est qu'il est le plus souvent associé soit à un faible nombre de CD4 avant le traitement, soit à un faible nombre de CD4 «nadir» (c.-à-d. Autrement dit, plus le système immunitaire d'un patient a été compromis avant le traitement, plus il est difficile de restaurer cette fonction immunitaire.
C'est pourquoi les lignes directrices actuelles sur le VIH recommandent le début du traitement lorsque la fonction immunitaire est toujours intacte.
D'autre part, une défaillance immunologique peut survenir même avec des comptes de CD4 avant traitement plus élevés. Cela peut être le résultat de co-infections passées ou actives, d'un âge avancé ou même de l'impact de l'inflammation persistante causée par le VIH lui-même. À d'autres moments, il n'y a pas de raison claire pour que cela se produise.
Encore plus problématique est le fait qu'il n'y a pas vraiment de consensus sur la façon de traiter un échec immunologique. Certains traiteurs suggèrent de changer de traitement ou d'ajouter un agent antirétroviral supplémentaire, bien qu'il n'y ait aucune preuve que cela ait un impact réel.
Cependant, si une défaillance immunologique est identifiée, les patients doivent être pleinement évalués pour savoir s'il y a
- des médicaments concomitants qui pourraient diminuer la production de globules blancs (en particulier les lymphocytes T CD4 + ), en substituant ou en arrêtant les médicaments autant que possible, ou;
- des co-infections non traitées ou des conditions médicales graves pouvant contribuer à la faible réponse immunologique.
Plusieurs thérapies à base immunitaire sont étudiées, mais aucune n'est actuellement recommandée en dehors du contexte d'un essai clinique.
> Sources:
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