L'hépatite C est une maladie infectieuse affectant le foie, transmise par le virus de l'hépatite C (VHC) et l'une des principales causes d'hospitalisation et de décès chez les personnes infectées par le VIH.
L'Association américaine pour l'étude des maladies du foie (AASLD) rapporte que l'hépatite virale - qui comprend l'hépatite A, B et C - est aujourd'hui la principale cause de décès dans le monde, avec des décès dépassant ceux du sida , de la tuberculose et du paludisme .
Il n'existe actuellement aucun vaccin contre l'hépatite C.
Co-infection VIH / VHC
La prévalence de la co-infection VIH / VHC a tendance à varier selon l'étude, mais les recherches suggèrent fortement que le taux d'infection par le VHC chez les personnes infectées par le VIH atteint 30% aux États-Unis et en Europe. À l'échelle mondiale, le fardeau global du VIH / VHC se situe entre 4 et 5 millions de personnes, soit entre 10 et 15% de la population atteinte du VIH.
Les utilisateurs de drogues injectables (UDI) présentent le risque le plus élevé de co-infection VIH / VHC, avec une prévalence allant de 82% à 93%. En revanche, la co-infection par transmission sexuelle est d'environ 9%.
Alors que les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) n'ont pas de risque accru d'infection par le VHC, le risque peut atteindre jusqu'à 23 pour cent chez les HSH ayant des comportements à haut risque - tels que partenaires sexuels multiples, même des médicaments partagés pris par voie nasale ou anale.
Les personnes co-infectées ont généralement des charges virales du VHC plus élevées que leurs homologues monoinfectées, ce qui entraîne une progression accélérée vers la fibrose , la cirrhose et le carcinome hépatocellulaire (le type de cancer du foie le plus courant).
De plus, les personnes co-infectées ont un risque trois fois plus élevé d'hépatotoxicité associée aux antirétroviraux (toxicité pour le foie) que celles vivant avec le VIH seul.
Ces chiffres démontrent la nécessité d'une meilleure identification du VHC parmi les personnes vivant avec le VIH, ainsi que de traitements plus efficaces pour soit éliminer l'infection par le VHC ou, à tout le moins, ralentir la progression de la maladie.
Quand commencer le traitement
Quand commencer le VHC peut être un problème compliqué. En règle générale, le traitement contre le VHC est indiqué chez les personnes présentant des anomalies hépatiques prouvées par le VHC. Le département américain de la Santé et des Services sociaux (DHHS) recommande actuellement de commencer le traitement du VHC chez les individus co-infectés qui présentent une fibrose importante et qui présentent un risque plus élevé de développer une cirrhose.
En raison du potentiel important d'effets secondaires - outre le fait que le traitement ne garantit pas entièrement l'élimination du VHC - la décision de traiter repose largement sur l'état de préparation du patient et sur l'évaluation des indicateurs pronostiques du succès du traitement (p. Ex. charge virale ).
Cependant, il est important de noter que l'amélioration constante des médicaments contre le VHC réduit rapidement les obstacles au traitement, les avantages du traitement l'emportant de loin sur les conséquences possibles.
Le DHHS recommande en outre l'utilisation de la thérapie antirétrovirale combinée (ART) chez toutes les personnes co-infectées indépendamment du nombre de CD4 , qui a été montré pour ralentir la progression de la maladie associée au VHC. En outre:
- Pour les personnes ayant un faible nombre de CD4 (moins de 200 cellules / mL), le traitement du VHC devrait être retardé jusqu'à ce que le CD4 augmente. La sélection des médicaments antirétroviraux dépend entièrement des interactions médicamenteuses potentielles, ainsi que des toxicités qui se chevauchent. (La principale préoccupation est que certains médicaments utilisés dans le traitement du VHC sont métabolisés par les mêmes voies que certains antirétroviraux, ce qui réduit l'efficacité des deux médicaments tout en augmentant le risque d'effets secondaires.)
- Pour les personnes déjà sous traitement antirétroviral, il faudrait envisager de réviser le traitement afin de réduire au minimum les effets secondaires probables, les avantages de changer à nouveau l'emportant sur les préoccupations concernant le développement potentiel de la pharmacorésistance du VIH .
- Pour les individus non traités avec un compte de CD4 supérieur à 500 cellules / ml, les cliniciens peuvent choisir de retarder le traitement antirétroviral jusqu'à la fin du traitement contre le VHC.
Aperçu des options de médicaments contre le VHC
L'épine dorsale du traitement contre le VHC est depuis longtemps la combinaison de l'interféron alpha pégylé (ou PEG-IFN) et de la ribavirine . Le PEG-IFN est une combinaison de trois antiviraux qui stimulent les cellules pour produire une grande quantité d'enzymes capables de tuer à la fois le virus et les cellules hôtes infectées.
La ribavirine, un autre agent antiviral, interfère avec le métabolisme de l'ARN nécessaire à la réplication virale.
Les nouveaux antiviraux à action directe (AAD) sont de plus en plus capables de traiter divers génotypes de l'hépatite C sans utiliser le PEG-INF et, dans de nombreux cas, la ribavirine. Ce faisant, les effets secondaires associés au traitement contre le VHC sont grandement réduits, tout comme la durée du traitement.
Parmi les AAD actuellement approuvés utilisés dans le traitement de l'hépatite C chronique (par ordre d'approbation de la FDA):
| Drogue | Approuvé pour | Prescrit avec | Dosage | Durée |
| Epclusa (sofosbuvir + velpatasvir) | génotypes 1, 2, 3, 4, 5 et 6 avec notre sans cirrhose | ribavirine en cas de cirrhose décompensée et sans ribavirine dans tous les autres cas | un comprimé par jour avec ou sans nourriture | 12-16 semaines |
| Zepatier (elbasvir + grazoprevir) | génotypes 1 et 4 avec ou sans cirrhose | ribavirine ou sans ribavirine, selon le génotype et l'historique du traitement | un comprimé par jour avec ou sans nourriture | 12-16 semaines |
| Daklinza (daclatasvir) | génotypes 3 sans cirrhose | Sovaldi (sofosbuvir) | un comprimé par jour avec de la nourriture | 12 semaines |
| Technivie (ombitasvir + paritaprevir + ritonavir) | génotypes 4 sans cirrhose | ribavirine | deux comprimés par jour avec de la nourriture | 12 semaines |
| Viekira Pak (ombitasvir + paritaprevir + ritonavir, co-emballé avec du dasabuvir) | génotypes 1 avec ou sans cirrhose | ribavirine ou pris seul, si indiqué | deux comprimés d'ombitasvir + paritaprevir + ritonavir pris une fois par jour avec de la nourriture, plus un comprimé de dasabuvir pris deux fois par jour avec de la nourriture | 12-24 semaines |
| Harvoni (sofosbuvir + ledipasvir) | génotype 1 avec ou sans cirrhose | pris seul | un comprimé par jour avec ou sans nourriture | 12-24 semaines |
| Sovaldi (sofosbuvir) | génotypes 1, 2, 3 et 4 avec cirrhose, y compris ceux avec cirrhose ou carcinome hépatocellulaire (CHC) | peginterféron + ribavirine, ribavirine seule ou Olysio (siméprévir) avec ou sans ribavirine, si indiqué | un comprimé par jour avec ou sans nourriture | 12-24 semaines |
| Olysio (simeprevir) | génotype 1 avec ou sans cirrhose | peginterféron + ribavirine, ou Sovaldi (sofosbuvir), s'il y a lieu | une capsule par jour avec de la nourriture | 24-48 semaines |
Effets secondaires communs
L'une des principales préoccupations concernant le traitement de la co-infection VIH / VHC est les effets secondaires potentiels qui peuvent survenir à la suite d'un traitement. Alors que l'introduction de médicaments de nouvelle génération a transformé le traitement de l'infection par le VHC, les défis auxquels sont confrontés certains patients ne sont pas négligés.
Pour les personnes commençant un traitement pour la première fois, les effets secondaires les plus courants de la thérapie VHC (survenant dans au moins 5% des cas) sont:
- Epclusa: fatigue, maux de tête
- Zepatier : fatigue, mal de tête, nausée
- Daklinza : fatigue, mal de tête, nausée, diarrhée
- Technivie : faiblesse physique, fatigue, nausée, insomnie
- Viekira Pak : fatigue, nausée, peau qui démange, réaction cutanée, insomnie, faiblesse, fatigue
- Harvoni : fatigue, maux de tête
- Sovaldi + PEG / INF + ribavirine: fatigue, insomnie, nausée, céphalée, anémie
- Sovaldi + ribavirine: fatigue, mal de tête
- Olysio + PEG / INF + ribavirine: éruption cutanée, démangeaisons cutanées, nausées, douleurs musculaires, essoufflement
Alors que de nombreux effets secondaires sont transitoires, se résolvant dans une semaine ou deux d'initiation, certains symptômes peuvent être prolongés et prononcés (en particulier dans les thérapies à base de PEG / INF). Parlez immédiatement à votre médecin si les symptômes sont préoccupants et / ou persistants.
Avant de commencer le traitement du VHC
Comprendre et anticiper les effets secondaires possibles sont essentiels pour individualiser la thérapie et atteindre les objectifs de traitement optimaux. Le fardeau de la pilule, les calendriers de dosage et les changements diététiques (c.-à-d., Augmentation de la consommation de gras pour les régimes à faible teneur en matière grasse) sont quelques-uns des problèmes qui doivent être résolus.
Et bien que la sélection de médicaments puisse être considérée comme la clé du succès du traitement, l'adhésion au médicament est également importante. Il se rapporte non seulement à de meilleurs résultats, mais dans de nombreux cas, réduit l'incidence et la gravité des effets secondaires. L'observance sous-optimale est, en fait, autant un facteur de la probabilité d'échec du traitement que des événements indésirables de traitement.
Transplantations hépatiques
La cirrhose due à une infection chronique par le VHC est un indicateur majeur des transplantations hépatiques aux États-Unis, en Europe et au Japon, bien que le virus soit répété chez environ 70% des transplantés dans les trois ans. En outre, l'infection de la greffe elle-même peut entraîner chez 10 à 30% des patients développant une cirrhose sur une période de cinq ans.
Chez les personnes nécessitant une greffe du foie, l'initiation de la trithérapie contre le VHC peut réduire considérablement le risque de perte de greffe d'environ 30%.
Malgré les risques associatifs, il est important de noter que le taux de survie des patients est comparable à toutes les autres indications de transplantations hépatiques, avec des taux de survie postopératoire compris entre 68% et 84% au cours des cinq premières années.
Les médicaments de nouvelle génération contre le VHC pourraient probablement faire progresser ces résultats, tout en atténuant le niveau élevé d'effets secondaires associés au traitement.
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