L'infection chez deux hommes sur la pilule de prévention soulève des inquiétudes
Il a été largement rapporté le 25 février 2016 qu'un homme prenant le médicament de prévention du VIH, Truvada , a contracté le virus en dépit d'être complètement adhérent au régime de médicament une fois par jour. Les nouvelles ont soulevé de sérieuses inquiétudes chez certains quant à l'efficacité de la stratégie - connue sous le nom de prophylaxie pré-exposition au VIH (PrEP) - consiste à s'assurer que les personnes séronégatives ne sont pas infectées.
Dans leur rapport, les enquêteurs de la Clinique médicale Maple Leaf au Canada ont confirmé qu'un homme homosexuel de 43 ans était séropositif au cours de la PrEP, et qu'un examen des dossiers pharmaceutiques et des tests de médicaments thérapeutiques du patient ( utilisé pour mesurer la concentration de drogue dans le sang) a fourni des preuves au niveau élevé de conformité de la personne.
D'autres tests génétiques ont finalement révélé que l'homme avait acquis une souche mutée «rare» de VIH , qui était résistante aux deux agents médicamenteux individuels qui composent Truvada.
La question demeure donc: cette affaire est-elle "rare" comme l'ont rapporté certains médias? Ou l'incident, en fait, expose-t-il une fissure possible dans l'armure de cette stratégie de prévention du VIH tant vantée?
Efficacité réelle de la PrEP
La plupart des organisations de lutte contre le VIH vous diront que la PrEP, si elle est prise correctement sous la forme d'un comprimé quotidien de Truvada, peut réduire le risque de contracter le VIH de 90% ou plus.
Ils avertiront également les utilisateurs, en particulier ceux à haut risque , que le médicament ne doit pas être utilisé isolément mais plutôt dans le cadre d'un programme global de prévention du VIH (y compris les préservatifs, la limitation du nombre de partenaires sexuels, etc.)
Mais le message est souvent filtré vers le public de façons très différentes, les médias sociaux et les médias exagèrent souvent ou faussent les preuves.
Aujourd'hui, il n'est pas rare d'entendre que la PrEP est «efficace à 99%» dans la prévention du VIH, ou de voir la recherche sensationnaliste pour déclarer que la PrEP «100% efficace» chez les hommes homosexuels à haut risque n'utilise pas de préservatifs .
Et s'il est vrai que certaines études chez les hommes homosexuels à risque élevé n'ont rapporté aucune infection parmi ceux qui ont pleinement adhéré au traitement, ces résultats ne se traduisent pas nécessairement dans des situations réelles où de nombreux facteurs de confusion peuvent réduire considérablement l'efficacité de la PrEP. un niveau individuel.
Ce sont ces facteurs de confusion qui rendent l'incident canadien plus révélateur.
Facteurs influant sur l'efficacité de la PrEP
Dans leurs recherches, les chercheurs de la MLMC ont suggéré que l'homme canadien était infecté par un partenaire séropositif dont le traitement antirétroviral échouait. Après des tests de résistance génétique , le virus du partenaire s'est montré résistant au ténofovir et à l'emtricitabine (les composants de Truvada), annulant ainsi le bénéfice protecteur de la PrEP.
Alors que certains experts ont affirmé que ce type de multirésistance est rare - avec une prévalence de moins de un pour cent -, d'autres recherches donnent une image légèrement différente. Nous savons, par exemple, que la résistance au ténofovir se situe actuellement entre 20% (en Europe) et 57% (en Afrique) chez les patients en échec thérapeutique, selon un rapport de 2016 du TenoRes Study Group.
Dans de tels cas, même si le composant emtricitabine devait rester viable, sa capacité à prévenir l'infection reste, au mieux, faible à négligeable. Cela ne fait que se demander si les conditions d'infection dans le cas canadien étaient nécessairement «rares», tout en soulignant les défis auxquels font face les communautés où les taux de résistance au ténofovir sont élevés.
Pendant ce temps, d'autres facteurs de confusion peuvent potentiellement compromettre l'efficacité de la PrEP. Chef d'entre eux:
- L'incapacité à atteindre et maintenir les niveaux adéquats de Truvada dans le sang. Bien qu'une dose irrégulière soit le plus souvent la cause de ces échecs, il est également connu que les patients débutant la PrEP doivent être sous traitement pendant environ 20-30 jours avant que le médicament puisse être considéré comme efficace. Une fois que les niveaux de médicaments thérapeutiques sont atteints, les doses oubliées occasionnelles deviennent moins un problème - au moins dans les populations d'hommes gais.
- Une disparité dans l'efficacité de la PrEP chez les hommes gais par rapport aux femmes hétérosexuelles. Il y a maintenant aussi des preuves suggérant que la PrEP peut ne pas être aussi efficace chez les femmes et que même avec une observance complète et ininterrompue, le bénéfice protecteur peut tomber bien en dessous du seuil de 90 pour cent observé chez les hommes gais.
Dans leur totalité, ces faits suggèrent deux choses: que l'efficacité de la PrEP dans certaines populations sera beaucoup plus faible que dans d'autres, et que le besoin de préservatifs et d'autres interventions préventives reste aussi pertinent que jamais.
PrEP et partenaires sexuels multiples
Cela étant dit, l'efficacité de la PrEP ne semble pas être intrinsèquement diminuée par bon nombre des facteurs de risque traditionnels associés à l'infection. Bien que l'utilisation inconsistante de préservatifs et les partenaires sexuels multiples, par exemple, sont connus pour augmenter le potentiel du VIH, ils n'atténuent pas nécessairement l'efficacité de la PrEP chez les individus à haut risque.
En fait, parmi les hommes gais considérés comme étant parmi les plus à risque, l'utilisation de la PrEP est toujours associée à un bénéfice de protection estimé à 86% par rapport à ceux qui n'utilisent pas la PrEP. Le bénéfice ne semble augmenter que chez ceux qui prennent régulièrement des doses, qui utilisent régulièrement des préservatifs et qui limitent leur nombre de partenaires sexuels (en particulier ceux dont le statut ou le statut thérapeutique est inconnu).
Cela étant dit, la PrEP ne peut toujours pas être considérée comme une «balle magique» qui annule d'une manière ou d'une autre les avantages d'autres formes de protection, telles que les préservatifs. En février 2017, un troisième homme a été testé positif pendant la PrEP. Dans ce cas, cependant, les chercheurs croient que la transmission s'est produite en grande partie en raison du nombre «remarquablement élevé» de partenaires sexuels qu'il avait.
L'hollandais de 50 ans a participé à une étude européenne sur la PrEP et a rapporté plus de 90 partenaires sexuels et plus de 100 actes sexuels anaux sans condom pendant les 12 semaines du procès. Alors qu'il était en PrEP, l'homme a été diagnostiqué deux fois avec la gonorrhée rectale et une fois avec la chlamydia rectale.
Alors que la nature extrême de l'affaire avait conduit à croire qu'il s'agissait d'un incident ponctuel, d'autres n'en sont pas si sûrs. En testant le virus de l'homme, ils ont trouvé qu'il n'y avait pas de mutations résistantes au VIH d'aucune sorte et que son virus est considéré comme un soi-disant "type sauvage".
Ce que cela signifie, c'est que, compte tenu de ses antécédents d'adhérence, les médicaments auraient dû fournir une protection à moins que les autres facteurs ne facilitent l'infection. Si c'est le cas, ces facteurs encore non identifiés peuvent mettre d'autres personnes en danger. Jusqu'à ce que les chercheurs en sachent plus, les pratiques sexuelles sûres devraient être respectées, ne serait-ce que pour fournir une couche supplémentaire de protection.
Sources:
> Hoornenborg, E. et de Bree, J. "Infection aiguë avec un virus VIH-1 de type sauvage chez l'utilisateur de la PrEP avec des niveaux élevés de TDF." Conférence sur les rétrovirus et les infections opportunistes; Seattle, Washington; 13 au 16 février 2017; résumé 953.
> Molina, J .; Capitant, C .; Spire, B .; et al. "Prophylaxie à la demande de la préexposition chez les hommes à haut risque d'infection par le VIH-1." New England Journal of Medicine. 1er décembre 2015; publié en ligne avant l'impression; DOI: 10.1056 / NEJMoa1506373.
> Magazine POZ. "La PrEP échoue chez l'homme homosexuel adhérant à Daily Truvada, il contracte le VIH pharmacorésistant." 25 février 2016.
> Groupe d'étude TenoRes. "Épidémiologie mondiale de la résistance aux médicaments après l'échec des schémas thérapeutiques de première ligne recommandés par l'OMS pour l'infection à VIH-1 chez l'adulte: une étude de cohorte rétrospective multicentrique." Lancet Infectious Diseases. 28 janvier 2016; publié en ligne; DOI: 10.1016 / S1473-3099 (15) 00536-8.
> Comité directeur du programme britannique PROUD. "L'analyse intérimaire de l'étude de PROUD révèle que la prophylaxie pré-exposition (PrEP) est hautement protectrice contre le VIH pour les hommes gais et autres hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes au Royaume-Uni." Londres, Angleterre; communiqué de presse publié le 16 octobre 2014.