Medicaid est un programme de protection sociale offrant des prestations d'assurance-maladie aux personnes à faible revenu aux États-Unis. Que vous soyez un bénéficiaire de Medicaid ou que vous souhaitiez le devenir, comprendre le fonctionnement de Medicaid peut vous aider à obtenir les soins de santé dont vous avez besoin. Si vous n'êtes pas un bénéficiaire de Medicaid, mais que vous travaillez pour les bénéficiaires de Medicaid, comprendre comment fonctionne Medicaid peut vous aider à obtenir ce dont vos patients ont besoin.
Comment Medicaid fonctionne du point de vue du destinataire
Admissibilité à Medicaid
L'éligibilité Medicaid est au moins partiellement basée sur le revenu. Dans certains États, les résidents ayant un revenu de 138% du niveau de pauvreté fédéral ou moins seront admissibles à Medicaid. Pour être admissible à Medicaid dans d'autres États, vous devez remplir différents critères de faible revenu et être membre d'un groupe vulnérable comme un enfant, une femme enceinte, une personne âgée, une personne handicapée, une personne aveugle ou le parent d'un jeune enfant.
En outre, certains États exigent que vous répondez aux directives d'actifs afin d'obtenir Medicaid. Par exemple, même si vous êtes une personne âgée à faible revenu, vous pourriez ne pas être admissible à Medicaid si vous détenez 100 000 $ dans un compte de retraite parce que vos actifs sont trop importants.
Il est commun pour les États d'avoir plusieurs façons d'être admissible à Medicaid. Par exemple, vous pourriez vous qualifier en ayant un revenu inférieur à 138% de FPL, en ayant un revenu inférieur à 200% de FPL et en étant enceinte, ou en recevant un revenu de sécurité supplémentaire.
Combien de façons il faut se qualifier pour Medicaid et les critères d'éligibilité varient d'un état à l'autre.
Medicaid Avantages
Les avantages que vous recevez lorsque vous obtenez Medicaid varient d'un état à l'autre ainsi que varient d'une personne à l'autre dans un état. Les règlements fédéraux exigent que certains avantages de base soient fournis à certains bénéficiaires vulnérables dans chaque État.
Cependant, au-delà de cela, les États ont la possibilité de décider quels avantages fournir à quels groupes de personnes.
Par exemple, un État peut fournir à tous les bénéficiaires qui se qualifient pour Medicaid en vertu d'un ensemble de critères avec des prestations d'assurance santé complète Medicaid. Il peut fournir aux personnes qui se sont qualifiées selon un ensemble de critères différent avec seulement quelques-uns des avantages du premier groupe.
Comment vous accédez à vos prestations Medicaid si vous êtes un destinataire de Medicaid varie d'un État à l'autre ainsi que dans chaque État. Cependant, quelques méthodes sont courantes.
- Fee-For-Service. Si vos avantages Medicaid sont livrés par la méthode de paiement à l'acte, vous êtes libre de consulter un médecin, un hôpital ou un autre fournisseur qui acceptera les paiements Medicaid. Chaque fournisseur sera payé par Medicaid pour le service qu'il rend chaque fois que vous demandez des soins.
- Protocole de soins. Si vos prestations Medicaid sont fournies par le biais de soins gérés, tels qu'un HMO , vous ne pouvez vous faire soigner que par des prestataires du réseau de fournisseurs de soins gérés. De plus, vous devrez peut-être obtenir une autorisation préalable avant d'obtenir certains types de soins, ou recevoir une recommandation de votre médecin de soins primaires . Fréquemment, les programmes Medicaid de l'Etat vont contracter avec des compagnies d'assurance maladie privées pour fournir des services de soins gérés. Dans cette situation, vos services Medicaid peuvent être fournis par ou administrés par une compagnie d'assurance maladie privée telle que Blue Cross, UnitedHealthcare, Humana, ou d'autres assureurs santé privés.
Dans certains cas, vous n'avez pas le choix de bénéficier d'un plan de gestion des soins ou d'un plan de rémunération à l'acte lorsque vous vous inscrivez à Medicaid. Dans d'autres cas, vous pourriez choisir entre eux lorsque vous vous inscrivez. Ou, vous pouvez être fourni avec un système hybride dans lequel votre état contracte avec une organisation de soins gérés pour fournir la plupart de vos avantages Medicaid, mais quelques-uns de vos avantages Medicaid sont fournis sur une base de paiement à l'acte. Par exemple, les soins médicaux, l'hospitalisation, les soins préventifs , les analyses de laboratoire et les radiographies peuvent être fournis dans le cadre d'un contrat de soins gérés, mais les services de transport médical peuvent être fournis contre rémunération.
Quelle que soit la méthode utilisée par Medicaid pour vous offrir des avantages, presque tous ceux qui fournissent réellement vos services de soins de santé sont des médecins, des infirmières, des cliniques et des hôpitaux de votre propre communauté. Il est fort probable que vous receviez vos soins dans le même hôpital ou auprès du même groupe de médecins que certains de vos voisins non-Medicaid, bien que vous paieriez probablement moins pour ces services que vos voisins ne paient.
Dans certaines régions, vous devrez peut-être magasiner pour trouver un médecin qui acceptera de nouveaux patients Medicaid dans sa pratique. Dans d'autres domaines, il n'y a aucun problème à trouver un fournisseur.
Contrairement à l'assurance maladie privée, la plupart des bénéficiaires Medicaid obtenir Medicaid sans avoir à payer des primes mensuelles pour cela. De même, la plupart des services de soins de santé sont fournis aux bénéficiaires de Medicare sans avoir à payer de franchise , copay ou coassurance pour le service. Cependant, certains États étudient des moyens de facturer des frais de partage des coûts nominaux pour certains services. Par exemple, un État peut fournir des services d'urgence gratuitement en cas d'urgence, mais peut facturer 25 $ copay si la visite à l'urgence était pour quelque chose qui aurait pu être pris en charge au bureau de votre médecin, à la place.
Postuler pour Medicaid
Vous pouvez demander à Medicaid soit de deux manières différentes.
- Appliquer en contactant le bureau du programme Medicaid de votre état directement. Trouvez des informations de contact pour le programme Medicaid de votre état sur la page Profils d'État du site Medicaid.gov.
- Appliquer en remplissant une demande d'assurance santé sur l' échange de l' assurance santé de l'état de soins abordables de votre état. S'il semble que vous serez admissible à Medicaid, l'échange traitera votre demande pour Medicaid ou transmettra votre demande au programme Medicaid de votre état. Dans ce cas, vous recevrez des instructions supplémentaires sur ce que vous devez faire pour finaliser votre application Medicaid. Trouvez l'échange d'assurance santé de votre état à travers ce Finder Marketplace à Healthcare.gov.
Comment Medicaid fonctionne dans une perspective gouvernementale
Medicaid est un programme fédéral et étatique commun. Le gouvernement fédéral établit des règlements qui fournissent un large cadre universel que tous les programmes de Medicaid doivent suivre. Chaque État conçoit et gère son propre programme Medicaid dans ce cadre de réglementation fédérale.
Depuis les règlements fédéraux permettent un peu de flexibilité de conception, les programmes Medicaid varient d'un État à l'autre. Par exemple, si une personne recevant Medicaid dans un état devait déménager, il pourrait ne pas répondre aux critères d'éligibilité dans son nouvel état. S'il a rencontré les critères d'admissibilité Medicaid dans son nouvel état, les avantages Medicaid qu'il a reçus, il pourrait différer de ceux qu'il a reçus dans son ancien état.
Financement Medicaid
Medicaid est financé par des fonds provenant à la fois du gouvernement fédéral et du gouvernement de chaque état. Le gouvernement fédéral fournit 50-83% des fonds nécessaires pour les bénéficiaires traditionnels de Medicaid. Les états fournissent le reste des fonds.
Plus les résidents d'un état sont riches, plus le revenu par habitant est bas, plus le pourcentage de fonds fournis par le gouvernement fédéral sera faible. Le reste des fonds provient de votre état. Vous pouvez voir exactement quel pourcentage des fonds du programme Medicaid de votre état proviennent du gouvernement fédéral ici.
Une exception notable à la règle de 50-83% pour le financement fédéral de Medicaid est l' expansion de Medicaid créée par l'Affordable Care Act. Le gouvernement fédéral épaule 90-100% des coûts pour fournir Medicaid à ceux qui reçoivent seulement Medicaid en raison de l'expansion de Medicaid de l'ACA.
Medicaid et la loi sur les soins abordables
Les auteurs de l'ACA à l'origine prévu pour tous les États de fournir une couverture Medicaid aux résidents ayant un revenu de 138% de FPL ou moins. Cependant, une décision de la Cour suprême a rendu cette extension de Medicaid facultative. Certains États ont choisi d'étendre Medicaid comme initialement prévu par les auteurs de l'ACA; d'autres Etats ont choisi de ne pas développer Medicaid. Dans les États qui n'ont pas étendu Medicaid, il est plus difficile de se qualifier pour Medicaid et un plus grand pourcentage de résidents à faible revenu restent non assurés que dans les États qui ont choisi d'étendre Medicaid.
En savoir plus sur Medicaid
Medicaid est un labyrinthe complexe et en perpétuel changement, où les gouvernements étatiques et fédéraux se croisent avec les gouvernements locaux, les entreprises privées à but lucratif, les organismes sans but lucratif et les particuliers. Medicare et Medicaid ensemble fournissent des prestations de santé à plus de 100 millions de personnes.