Les régimes de santé de l'Association existent depuis des décennies, en vertu de la Loi sur la sécurité du revenu de retraite des employés (ERISA) de 1974, et sont largement réglementés par l'État en vertu des nouvelles règles adoptées au début des années 1980. La Loi sur les soins abordables (ACA) a imposé de nouveaux règlements visant à fournir des protections supplémentaires aux membres de l'AHP.
Mais l'Administration Trump veut assouplir les règles pour les AHPs, c'est pourquoi ils ont récemment fait les manchettes.
En octobre 2017, le décret présidentiel «Healthcare Choice and Competition» du Président Trump préconisait, entre autres, de nouvelles réglementations visant à «élargir l'accès» aux AHP pour les petites entreprises et les travailleurs indépendants actuellement soumis aux réglementations du petit groupe et de l' ACA. .
Et au début de janvier 2018, le ministère du Travail a publié une proposition de règlement découlant du décret d'octobre du président, ouvrant une période de consultation publique de 60 jours (vous pouvez soumettre un commentaire ici).
En bref: comment les AHP pourraient changer votre assurance santé
Si vous avez une couverture d'un grand employeur, Medicaid ou Medicare, les nouvelles règles proposées n'affecteront pas votre couverture. Toutefois, si vous avez une protection sur les marchés individuels ou en petits groupes, les règlements proposés pourraient avoir une incidence sur votre couverture, selon l'endroit où vous vivez.
Les règles n'ont pas encore été finalisées, et il est difficile de savoir quelle marge de manœuvre les États auront pour limiter les nouvelles règles si et quand elles sont finalisées.
Mais l'accès élargi aux AHP pourrait entraîner une baisse des primes d'assurance maladie pour les petits groupes et les travailleurs indépendants qui rejoignent les associations qui offrent des AHPs. Cependant, avec ces primes plus faibles pourraient venir des réductions correspondantes des prestations d'assurance-maladie. L'adage «vous obtenez ce que vous payez» est difficile à éviter.
D'un autre côté, les particuliers et les petites entreprises qui ne rejoignent pas les associations et obtiennent une couverture dans le cadre des AHP verront des primes plus élevées dans les années à venir et / ou un marché de l'assurance moins stable, avec moins d'assureurs offrant une couverture. Cela résulterait du fait que les PHA seraient probablement conçus pour attirer les entreprises ayant des employés plus jeunes et en meilleure santé, ce qui laisserait un marché plus vieux et plus malade pour les régimes conformes à la LCA.
Ceux qui n'adhèrent pas au PLA incluraient les petites entreprises et les travailleurs autonomes qui préfèrent conserver leur couverture plus robuste conforme à l'ACA, et les personnes qui ne sont pas des travailleurs autonomes - et donc non admissibles à un PLA - y compris les retraités précoces .
Si vous travaillez actuellement pour un petit employeur qui n'offre pas de couverture santé et que vous obtenez votre couverture dans l'échange, votre admissibilité à des primes subventionnées (crédits d'impôt sur les primes) est basée sur le revenu de votre ménage. Mais si votre employeur adhère à une association et offre une couverture AHP qui répond à la définition de l'ACA de l'accessibilité, vous ne seriez plus admissible à des subventions de primes.
Règlements actuels: les règles varient selon la taille du groupe
Le titre du règlement proposé, «Définition de« l'employeur »en vertu du paragraphe 3 (5) de l'ERISA-Association Health Plans», résume le fond du problème: Essentiellement, qui est autorisé à se regrouper pour former un grand groupe, l'employeur plan sponsorisé?
C'est important parce que l'ACA réglemente différemment les grands et les petits groupes. "Petit groupe" signifie jusqu'à 50 employés dans la plupart des États, mais jusqu'à 100 employés en Californie, au Colorado, à New York et au Vermont. Et les règles du petit groupe en vertu de la LCA (pour les régimes prenant effet en janvier 2014 ou plus tard) sont généralement les mêmes que pour les couvertures individuelles: les plans doivent être garantis, avec des primes qui varient selon l'endroit et l'âge des employés ( dans un rapport maximum de 3: 1 pour les employés plus âgés par rapport aux plus jeunes), si l'employé a des personnes à sa charge et le tabagisme.
Des facteurs tels que le sexe, le type d'industrie et la santé globale du groupe ne peuvent pas être utilisés pour déterminer les primes.
Et les plans de petits groupes mis en œuvre depuis 2014 doivent couvrir les avantages essentiels pour la santé de l'ACA et entrer dans l'un des niveaux de métaux de l'ACA (bronze, argent, or ou platine), qui sont une mesure de la valeur actuarielle .
Certains règlements de l'ACA s'appliquent aux régimes collectifs et aux régimes auto-assurés (qui sont particulièrement populaires auprès des très gros employeurs), mais les règlements ne sont pas aussi stricts. Les primes pour les régimes collectifs et les régimes auto-assurés ne sont pas assujetties au même processus d'examen qui s'applique aux régimes individuels et aux petits groupes, peut varier en fonction des antécédents médicaux d'un groupe et ne doit pas être conforme à la tranche 3: 1 ratio qui s'applique au marché des petits groupes (c.-à-d. les primes pour les employés plus âgés peuvent être plus de trois fois les primes demandées pour les employés plus jeunes). Et les grands groupes et les plans auto-assurés ne doivent pas couvrir les avantages essentiels pour la santé de l'ACA.
En outre, bien que de nombreuses exigences de l'ACA ne s'appliquent pas aux régimes collectifs et auto-assurés, les régimes auto-assurés ne sont pas non plus soumis à la réglementation de l'État. Au lieu de cela, ils sont réglementés par le gouvernement fédéral, en vertu des lignes directrices ERISA. Vous pouvez donc penser que le cadre réglementaire est le plus strict pour les régimes individuels et en petits groupes, le moins strict pour les régimes auto-assurés et quelque part au milieu pour les grands groupes qui souscrivent une assurance auprès d'une compagnie d'assurance. les compagnies d'assurance qui vendent ces régimes sont soumises à la réglementation de l'État, même si les règles de l'ACA sont plus souples que les régimes individuels et en petits groupes (en général, plus une organisation est grande, plus elle est susceptible de s'auto-assurer).
Les lignes directrices proposées de l'AHP relâcheraient les règles
Selon les règles actuelles, les AHP sont autorisés à offrir des régimes de groupe ou d'auto-assurance à leurs membres, mais les règles sont assez strictes: les employeurs doivent se regrouper dans un but autre que la simple création d'un AHP (communément appelé d'intérêt, «qui signifie généralement qu'ils doivent être dans la même industrie), ils doivent avoir le contrôle sur le PLA, et les employeurs membres doivent avoir plus d'un employé (c.-à-d., ils ne peuvent être propriétaires uniques sans employés).
Les règlements proposés assoupliraient ces règles. Si elles sont finalisées tel que proposé, les nouvelles règles permettraient aux employeurs de se regrouper pour créer un AHP basé sur une industrie partagée OU une zone géographique partagée, qui pourrait être un état ou une région plus localisée, comme un comté ou une région métropolitaine (en gardant à l'esprit que certaines zones métropolitaines s'étendent sur plus d'un état). Ainsi, plusieurs petits ateliers d'auto-réparation dans divers domaines pourraient se regrouper pour créer un AHP, ou plusieurs petites entreprises indépendantes, toutes situées dans la même ville ou le même État, pourraient se regrouper pour créer un AHP.
Alors que le groupe de mécaniciens correspondrait à la définition actuelle d'une association qui pourrait être associée à une communauté d'intérêts, les nouvelles règles permettraient aux employeurs de former une association même si la localisation géographique est leur seul point d'intérêt commun.
Cependant, la réglementation proposée exigerait toujours que les associations soient «de véritables organisations dotées de la structure organisationnelle nécessaire pour agir« dans l'intérêt »des employeurs participants. L'association devrait avoir des statuts et une gouvernance et être supervisée par les entreprises qui composent ses membres. Ainsi, alors qu'un groupe d'employeurs pourrait se regrouper dans le but général d'obtenir une assurance maladie de groupe ou auto-assurée (et ainsi éviter les règlements individuels et de petits groupes de l'ACA), ils devraient créer une association de bonne foi pour le faire.
En vertu des règles actuelles, les travailleurs indépendants sans employés ne peuvent pas adhérer à un programme d'accès à l'information afin d'obtenir une couverture santé réglementée par l'ERISA (par opposition à une couverture de marché individuelle conforme à l'ACA). Mais les règlements proposés assoupliraient cette règle, permettant aux «propriétaires actifs» de rejoindre les AHPs tant qu'ils ne sont pas éligibles à l'assurance maladie subventionnée d'un autre régime parrainé par l'employeur, travaillent au moins 120 heures par mois et gagnent suffisamment d'argent. -emploi pour couvrir le coût de la couverture offerte par l'AHP.
Quel type de couverture offrirait-elle?
Si la règle proposée est finalisée, les nouveaux PSA pourraient commencer à apparaître assez rapidement, et il y aurait probablement un large éventail en termes de qualité de la couverture qu'ils offrent. Mais dans l'ensemble, l'objectif d'expansion des AHP est de réduire le coût de la couverture santé. Et puisque les règlements proposés ne font rien pour réduire le coût des soins de santé (qui détermine le coût de l'assurance maladie), la seule façon pour eux d'avoir des primes plus basses est soit de réduire les avantages offerts, soit de une adhésion qui est plus saine que la moyenne.
Les règles proposées empêcheraient les AHPs de discriminer directement en fonction de l'état de santé, de sorte qu'ils ne pourraient pas rejeter une entreprise ou un employé de l'association (et donc de la couverture AHP) sur la base des antécédents médicaux. Cependant, les AHPs auraient une latitude considérable pour concevoir leur couverture d'une manière qui ne soit pas attrayante pour les personnes ayant des conditions préexistantes sérieuses. Les assureurs le faisaient déjà dans une certaine mesure avant l'ACA - par exemple, en offrant des régimes de santé qui ne couvraient que les médicaments génériques ou qui n'offraient pas du tout de couverture de santé mentale.
L'ACA a mis un terme à ces pratiques, et toutes les polices d'assurance santé individuelles et de petits groupes en vigueur depuis janvier 2014 ont dû respecter des normes de couverture minimales. Cependant, bon nombre des règles de l'ACA ne s'appliquent pas aux grands groupes et aux régimes auto-assurés, ce qui explique pourquoi l'idée d'élargir l'accès aux AHP plaît aux petites entreprises dont les employés sont en bonne santé.
L' American Academy of Actuaries et l' Association nationale des commissaires d'assurance ont exprimé leurs inquiétudes en 2017 (lors de l'examen de l'expansion du PLA par les législateurs) sur l'effet des PLA élargis sur les marchés des particuliers et des petits groupes. Les deux organisations ont noté que les AHP nouveaux et élargis pourraient entraîner une sélection adverse dans les marchés individuels et en petits groupes réglementés par l'État (non-AHP), car les AHP pourraient concevoir leurs plans pour attirer les petites entreprises (et les travailleurs indépendants) en meilleure santé. , des employés plus jeunes, laissant une population plus âgée et plus malade dans les marchés individuels et en petits groupes réglementés par l'État, conformes aux ACA.
L'AAA et la NAIC notent également que les AHPs des décennies passées ont souvent fait face à l'insolvabilité, une question qui pourrait se poser à nouveau. Et puisque ces régimes ne sont pas réglementés par les commissaires d'assurance de l'État, les membres auraient peu de recours si leur AHP était incapable de payer leurs réclamations.
> Sources:
> Académie américaine des actuaires. Lettre aux législateurs concernant l'expansion des plans de santé des associations . 8 mars 2017.
> Centres de services Medicare et Medicaid, Centre d'information du consommateur et de surveillance de l'assurance. Réformes de la notation du marché; Variations de notation spécifiques à l'état.
> Département du travail, Employee Benefits Security Administration. Définition de «employeur» en vertu de la section 3 (5) des plans de santé de l'Association ERISA. Publié dans le Federal Register le 4 janvier 2018.
> Keith, Katie. Affaires de santé. Le règlement proposé par le Régime de soins de santé de l'Association: ce qu'il dit et ce qu'il ferait. 5 janvier 2018.
> Association nationale des commissaires d'assurance. Lettre aux législateurs concernant l'expansion des plans de santé des associations . 28 février 2017.