Comment les compagnies d'assurance privées prennent l'argent du gouvernement
Vous ne ressentez peut-être pas le pincement, mais le gouvernement fédéral le fait sûrement. Les compagnies d'assurance privées peuvent faire des profits sur le gouvernement quand elles vous offrent ce qui semble être des services de soins à domicile «gratuits». Si vous avez déjà fait l'objet d'une évaluation des risques de Medicare à domicile, vous voudrez peut-être savoir comment votre compagnie d'assurance pourrait utiliser vos informations de santé.
La différence entre l'assurance maladie originale et l'avantage Medicare
Original Medicare est ce que vous avez toujours connu comme Medicare.
Il a vu le jour avec les modifications de sécurité sociale de 1965 et offre à la fois l' assurance hospitalisation (partie A) et l'assurance médicale (partie B) . En 2006, Medicare Part D a été ajouté comme une partie facultative de Medicare qui fournit une couverture de médicaments sur ordonnance .
Cela explique les parties A, B et D, mais qu'en est-il de la partie C?
C'est là que Medicare Advantage entre en scène. Medicare Part C, aka Medicare Advantage (anciennement Medicare + Choice), est une alternative à l'assurance-maladie originale . Un plan Medicare Advantage peut inclure ou non les prestations de la partie D.
Tous les plans Medicare Advantage couvrent ce que font les parties A et B, mais ils peuvent, s'ils le souhaitent, vous offrir des services supplémentaires. Pourquoi? Parce qu'au lieu d'être géré par le gouvernement, ces plans sont gérés par des compagnies d'assurance privées.
Comment le gouvernement fédéral travaille avec les compagnies d'assurance privées
Pourquoi une compagnie d'assurance privée voudrait-elle inscrire des gens sur Medicare?
Par définition, les bénéficiaires auront soit 65 ans et plus, soit, s'ils sont plus jeunes, ils auront des handicaps de longue durée . Peu importe comment vous regardez, ils sont plus à risque d'avoir des problèmes médicaux chroniques qui sont susceptibles d'exiger plus de dépenses de santé.
Les entreprises à but lucratif se sont lancées dans le secteur de l'assurance-maladie parce que le gouvernement fédéral les paie pour le faire.
Le gouvernement leur verse un montant «par habitant» chaque mois pour prendre soin de vous. Cela signifie qu'il existe un taux standard payé par le gouvernement pour chaque personne qui s'inscrit à un plan Medicare Advantage. Le montant que la compagnie d'assurance est remboursée, cependant, devient plus élevé avec chaque condition médicale chronique que vous avez. Ceci est basé sur un score d'évaluation des risques Medicare calculé.
Comment les évaluations des risques de Medicare fonctionnent
Il est dans le meilleur intérêt d'un assureur d'avoir accès à un dossier médical bien documenté qui répertorie autant de conditions médicales chroniques que possible. De cette façon, ils peuvent obtenir un score plus élevé d'évaluation des risques de Medicare et plus de financement fédéral.
La question est de savoir si oui ou non ils utiliseront cet argent supplémentaire pour prendre soin de vous ou s'ils choisiront d'empocher ces dollars à la place.
En réalité, les assureurs privés n'ont pas directement accès à vos dossiers médicaux. Les dossiers médicaux sont sécurisés par votre établissement de santé, pas par la compagnie d'assurance. L'assureur ne peut voir que les diagnostics facturés par vos médecins et autres prestataires de soins de santé. Facilement, il pourrait y avoir des informations notées sur votre dossier médical qui ne sont pas facturées dans le système.
Afin de maximiser leurs scores d'évaluation des risques de Medicare, votre assureur peut vouloir envoyer leur propre médecin à votre domicile pour obtenir cette information.
Ils ne peuvent pas compter sur l'information donnée par téléphone. Pour que l'information compte dans le calcul du score d'évaluation des risques de Medicare, il doit y avoir une rencontre face à face avec un fournisseur de soins médicaux.
L'évaluation à domicile
Votre compagnie d'assurance peut vous contacter pour une visite facultative à domicile. Il peut être étiqueté soit une visite physique annuelle ou une visite de bien-être. Quoi qu'il en soit, ils font la promotion du service pour s'assurer que leurs clients sont en aussi bonne santé que possible et en sécurité chez eux. Mieux encore, ils l'offrent gratuitement.
C'est une excellente technique de marketing, et de nombreuses personnes âgées l'adorent. Vous bénéficiez d'une heure de consultation avec un médecin dans le confort de votre foyer lorsque vous avez souvent un temps limité dans le cabinet d'un médecin.
Le médecin traitant examine vos médicaments, vos antécédents médicaux, vos antécédents familiaux, vos antécédents sociaux et effectue un examen physique simple, y compris une vérification de la tension artérielle . Bien que ce médecin ne vous traite pas ou ne vous prescrive pas de médicaments, toutes les informations recueillies seront partagées avec votre médecin de soins primaires. Plus important encore, pour la compagnie d'assurance, les données recueillies peuvent être utilisées pour augmenter votre score d'évaluation des risques de Medicare.
Ces visites améliorent-elles réellement la qualité des soins reçus à long terme? Cela a rarement été le cas. Cependant, ce qu'ils ont fait, c'est d'améliorer la fidélité des membres à un régime d'assurance donné. Plus précisément, ils ont considérablement augmenté les dépenses fédérales sur Medicare.
Le vrai coût de l'avantage Medicare
Que vous optiez pour la voie de l'assurance-maladie d'origine ou de l'assurance-maladie avantage, vous êtes toujours prêt à payer les primes de la partie A et de la partie B au gouvernement. Heureusement, la plupart des gens peuvent obtenir leurs primes de la partie A gratuitement . Si vous choisissez un plan Medicare Advantage, vous pouvez également payer une prime mensuelle à la compagnie d'assurance. Très peu de plans Medicare Advantages sont disponibles sans prime, bien que quelques-uns existent.
Même si votre score de risque Medicare est plus élevé, votre plan Medicare Advantage vous coûtera exactement la même chose. Votre compagnie d'assurance obtient une prise de l'argent supplémentaire, mais cet argent n'est pas réservé pour vous. La compagnie le fait et décide finalement comment le dépenser.
On estime que les plans Medicare Advantage ont surfacturé le gouvernement de près de 70 milliards de dollars de 2008 à 2013 en fonction des scores de risque Medicare mal ajustés seuls. Si la tendance se poursuit, la solvabilité de Medicare (combien de temps durera le Medicare Trust Fund) pourrait être menacée.
La question demeure: l'avantage Medicare dans son ensemble est-il avantageux du point de vue de l'analyse des coûts? En 2012, le Fonds du Commonwealth a constaté que 75% des plans Medicare Advantage dépensaient plus pour les soins que l'assurance-maladie d'origine. Les plans Medicare Advantage dans certaines villes ont toutefois mieux réussi à maintenir les coûts à un niveau inférieur à celui de Medicare traditionnel.
Pouvons-nous nous permettre de confier l'assurance-maladie aux compagnies d'assurance si elles continuent de faire des profits avant les gens?
> Sources:
> L'avantage Medicare coûte-t-il moins cher que l'assurance-maladie traditionnelle? Le site Web du Fonds du Commonwealth. http://www.commonwealthfund.org/publications/issue-briefs/2016/jan/does-medicare-advantage-cost-less. Publié le 28 janvier 2016.
> Comment fonctionnent les plans Medicare Advantage? Site Web Medicare.gov. https://www.medicare.gov/sign-up-change-plans/medicare-health-plans/medicare-advantage-plans/how-medicare-advantage-plans-work.html.
> Avantage Medicare. Le site de la Henry J. Kaiser Family Foundation. http://kff.org/medicare/fact-sheet/medicare-advantage/. Publié le 11 mai 2016.
> Shulte F, Donald D, Durkin E. Pourquoi l'avantage de Medicare Coûts Les contribuables milliards de plus que ce qu'il devrait. Le site Web du Center for Public Integrity. https://www.publicintegrity.org/2014/06/04/14840/why-medicare-advantage-costs-taxpayers-billions-more-it-should. Publié le 4 juin 2014.
> Comprendre l'ajustement des risques dans Medicare Advantage. Le site Web de l'Alliance Better Medicare. http://bettermedicarealliance.org/sites/default/files/Understanding_Risk_Adjustment_in_Medicare_Advantage_February_2016.pdf. Publié en février 2016.