Comprendre les raisons derrière les refus d'assurance-maladie
Lorsque votre médecin vous recommande un test, un médicament ou une procédure et que votre assurance maladie ne vous en paiera pas, cela peut être effrayant. S'il y a un autre test, un médicament ou une procédure qui fonctionnera et que votre plan de santé couvrira, alors cette situation n'est qu'une nuisance irritante. Mais, si le test, le médicament ou la procédure est la seule chose qui fonctionne, la situation peut être mortelle.
Lorsque cette réclamation ou ce refus de préautorisation vous arrive, il est courant d'être en colère et de vouloir combattre le déni. Cependant, avant de dépenser votre énergie dans cette bataille, assurez-vous d'abord de savoir exactement ce qui s'est passé et pourquoi votre régime de santé ne paiera pas.
Tout en enquêtant sur la cause du refus ou du refus de votre demande de pré-autorisation, vous obtiendrez un aperçu précieux des normes de traitement pour votre problème médical particulier, ainsi que de la façon dont votre compagnie d'assurance-maladie «pense». Vous serez un guerrier plus compétent si un combat avec votre compagnie d'assurance-maladie devient nécessaire.
Raisons pour lesquelles votre assurance maladie ne paiera pas pour les soins dont votre médecin a besoin
1. Ce dont vous avez besoin n'est pas un avantage couvert de votre régime de santé.
Lorsque votre régime de soins de santé rejette votre demande ou refuse votre demande de préautorisation pour cette raison, cela signifie essentiellement que votre police ne couvre pas ce test, traitement ou médicament, quelles que soient les circonstances.
Votre assureur doit savoir exactement quels sont les avantages de votre police et ce qui n'est pas couvert, mais parfois votre assureur a tort . Vérifiez votre politique attentivement. Si votre assurance maladie passe par votre travail, vérifiez avec votre bureau des avantages sociaux pour voir si vous avez effectivement une couverture pour le service que votre assurance-maladie dit n'est pas couvert.
Aux États-Unis, les régimes d'assurance-maladie individuels et de petits groupes doivent maintenant couvrir les avantages essentiels pour la santé, mais les régimes collectifs à l'intention des grands groupes et les régimes d'antériorité ne doivent pas assurer la même protection.
Si vous estimez que vous êtes privé des avantages de la protection que votre police vous garantit, suivez la procédure d'appel décrite dans le livret de votre régime de soins de santé. En outre, demandez l'aide de votre bureau des avantages sociaux si votre couverture est basée sur le travail, ou le commissaire de l'assurance de votre état si votre assurance n'est pas basée sur l'emploi.
2. Vous avez reçu les soins d'un fournisseur hors réseau lorsque la couverture de votre couverture maladie est limitée aux fournisseurs en réseau.
Si vous avez un HMO ou un EPO , à de très rares exceptions près, votre couverture est limitée aux fournisseurs en réseau avec lesquels votre plan de santé a un contrat. Votre assurance maladie ne paiera pas si vous utilisez un fournisseur hors réseau.
Si vous demandez une préautorisation et que votre demande de préautorisation a été refusée en raison du fournisseur que vous avez choisi, vous pouvez simplement soumettre de nouveau la demande à l'aide d'un fournisseur réseau plutôt que d'un fournisseur hors réseau.
Cependant, si vous avez déjà reçu les soins et que votre régime d'assurance-maladie ne paiera pas votre demande parce que vous êtes sorti du réseau, vous aurez une lutte plus difficile entre vos mains.
Vous réussirez peut-être si vous pouvez démontrer qu'aucun fournisseur en réseau n'était capable de fournir ce service particulier, de sorte que vous deviez sortir du réseau. Vous pourriez également réussir si vous pouvez montrer qu'il s'agissait d'une urgence et que vous êtes allé chez le prestataire le plus proche capable de vous prodiguer les soins dont vous aviez besoin.
3. Votre plan de santé ne pense pas que le test, le traitement ou le médicament est médicalement nécessaire.
Si votre demande de réclamation ou de préautorisation a été refusée pour raison médicale, il semble que votre assurance maladie ne paiera pas parce qu'elle pense que vous n'avez pas vraiment besoin des soins recommandés par votre médecin. C'est peut-être ce que dit votre plan de santé, mais ce n'est peut-être pas le cas.
Il y a des raisons pour lesquelles un refus de nécessité médicale ne signifie pas vraiment que votre plan de santé pense que les soins sont inutiles. Afin de déterminer exactement ce que votre déni de nécessité médicale signifie, vous devrez creuser. La bonne nouvelle est que ce creusement peut vous montrer le chemin à suivre pour faire approuver votre demande de préautorisation, ou que votre réclamation soit payée, si vous ne faites que peaufiner votre approche.
En savoir plus sur "Pourquoi mon plan de santé dit-il que les soins dont j'ai besoin ne sont pas nécessaires?"
4. Votre plan de santé ne vous reconnaît pas en tant que membre bénéficiaire, et d'autres confusions.
Ce type de scénario est plus commun que la plupart des gens ne l'imaginent. Dans le système de soins de santé complexe d'aujourd'hui, l'information sur votre couverture doit être transmise correctement par votre employeur, votre courtier d'assurance ou votre bureau d'assurance-maladie à votre régime d'assurance-maladie. S'il y a un problème ou un retard en cours de route, il peut sembler que vous n'avez pas d'assurance maladie même si vous le faites réellement.
Dans le même ordre d'idées, il est courant que les assureurs-maladie sous-traitent à une société de gestion médicale la prise de décision concernant la prise en charge ou non de votre test, traitement ou médicament. Dans ce cas, les informations relatives à votre couverture doivent circuler correctement entre votre plan de santé et l'entrepreneur en gestion médicale. De même, les informations concernant votre situation médicale doivent circuler correctement entre le bureau de votre médecin et le plan de santé ou son entrepreneur en gestion médicale. Tout problème dans le flux de cette information peut entraîner un refus de réclamation ou un refus de votre demande de préautorisation.
Les bonnes nouvelles sont que ces refus de refus ou de refus de pré-autorisation peuvent être relativement faciles à renverser une fois que vous comprenez exactement quel est le problème. Pour plus d'informations, consultez la section «À quel point les regroupements idiots entraînent le refus d'une demande d'assurance-maladie ».
5. Votre séjour à l'hôpital a été incorrectement classé comme patient hospitalisé vs observation.
Si Medicare ou votre plan de santé refuse de payer pour un séjour à l'hôpital, la raison peut être liée à un désaccord sur le statut exact de votre hospitalisation plutôt qu'à un désaccord sur le fait de savoir si vous aviez réellement besoin des soins. Lorsque les patients sont placés à l'hôpital, on leur attribue le statut d'observation ou le statut de patient hospitalisé en fonction d'un ensemble complexe de règles et de lignes directrices.
Il est commun pour l'hôpital et votre médecin admettant de croire que vous devriez être admis en tant que patient hospitalisé, alors que Medicare ou votre plan de santé pense que vous devriez avoir été hospitalisé en statut d'observation. Voici le hic: si vous êtes admis au mauvais statut, votre régime d'assurance-maladie ou Medicare pourrait refuser de payer pour l'admission entière même si votre assureur convient que vous avez besoin des soins fournis par l'hôpital. C'est un peu comme une faute technique.
En savoir plus sur ce problème d'observation par rapport au statut de patient hospitalisé dans « Hospitalized in Observation Status»? Vous paierez plus . "
Quand devriez-vous utiliser un défenseur de la facturation médicale?
Oui, il y a le rationnement des soins de santé aux États-Unis
7 erreurs à éviter lors de l'utilisation de l'assurance maladie