Comment fonctionnent les directives d'observation
Les compagnies d'assurance maladie , Medicare et les hôpitaux sont toujours à la recherche de moyens d'économiser de l'argent. En vous attribuant le statut d'observation en utilisant les directives d'observation, vous économisez de l'argent, mais cela pourrait vous coûter plus cher.
Lorsque vous êtes hospitalisé, savoir si vous avez été admis en tant que patient hospitalisé ou mis en observation est important pour vous financièrement.
Voici pourquoi c'est important et que faire.
Qu'est-ce que le statut d'observation?
Lorsque vous êtes placé à l'hôpital, vous avez le statut de patient hospitalisé ou d'observation. Vous êtes assigné au statut de patient hospitalisé si vous avez des problèmes graves qui exigent des soins hautement techniques et qualifiés.
Vous êtes assigné statut d'observation si vous n'êtes pas assez malade pour exiger l'hospitalisation, mais êtes trop malade pour obtenir vos soins au bureau de votre médecin. Ou, vous pourriez être affecté à l'état d'observation lorsque les médecins ne sont pas sûrs exactement à quel point vous êtes malade. Ils peuvent vous observer à l'hôpital et vous rendre hospitalisé si vous devenez plus malade, ou vous laisser rentrer à la maison si vous allez mieux.
Comment savoir si j'ai été assigné Statut d'observation ou patient hospitalisé?
Puisque les patients d'observation sont des patients ambulatoires, certains hôpitaux ont une zone d'observation spéciale ou une aile de l'hôpital pour leurs patients d'observation. Mais, beaucoup d'hôpitaux mettent leurs patients d'observation dans les mêmes salles que leurs patients hospitalisés.
Cela rend difficile pour vous de dire si vous êtes un patient hospitalisé ou un patient d'observation. Vous ne pouvez pas supposer que, juste parce que vous êtes dans une chambre d'hôpital régulière, ou dans un lit d'hôpital plutôt que sur une civière, vous êtes hospitalisé.
Vous ne pouvez pas non plus supposer que vous êtes à l'hôpital depuis quelques jours, vous êtes hospitalisé.
Bien que l'observation soit prévue pour de courtes périodes, cela ne fonctionne pas toujours de cette façon.
La seule façon de savoir est de demander .
Comment mon statut d'observation ou d'hospitalisation est-il attribué?
Les hôpitaux et les médecins ne vous assignent pas seulement un statut ou un autre parce qu'ils en ont envie, parce qu'un statut semble mieux, ou parce que vous demandez d'être affecté à un statut particulier. Au lieu de cela, il existe des directives nationales publiées dans le Medicare Benefit Policy Manual pour déterminer qui est assigné au statut de patient hospitalisé, et qui est assigné au statut d'observation.
Ces directives sont vagues mais complexes et peuvent changer chaque année, de sorte que la plupart des hôpitaux et des compagnies d'assurance utilisent un service qui publie des critères pour les aider à appliquer les directives à chaque patient. Deux des services les plus populaires sont les critères InterQual de McKesson et les lignes directrices Milliman Care.
Ces directives d'hospitalisation et d'observation traitent généralement deux types de critères différents. Le premier critère est la gravité de votre maladie: êtes-vous assez malade pour être hospitalisé?
Le deuxième critère est l'intensité des services dont vous avez besoin: le traitement dont vous avez besoin est-il suffisamment intense ou difficile pour qu'un hôpital soit le seul endroit où vous pouvez recevoir ce traitement en toute sécurité?
Chaque point de critère comporte toute une série de points d'évaluation très spécifiques, tels que des résultats de tests sanguins, des résultats de radiographie , des résultats d'examens physiques et les types de traitements qui vous ont été prescrits.
Lorsque vous êtes hospitalisé, le gestionnaire de cas de l'hôpital ou l'infirmière responsable de l'examen évaluera votre cas, comparera les résultats de votre médecin, votre diagnostic, les résultats de vos tests et études et votre traitement prescrit avec les directives. Il ou elle utilisera ensuite ces directives pour aider votre médecin à vous attribuer le statut d'observation ou le statut de patient hospitalisé.
Pourquoi le statut d'observation ou le statut d'hospitalisé devrait-il m'intéresser?
Si vous êtes un patient hospitalisé, mais que Medicare ou votre compagnie d'assurance-maladie détermine que vous devriez avoir été assigné statut d'observation, il peut refuser de payer pour l'ensemble du séjour à l'hôpital pour patients hospitalisés.
Vous ne le découvrirez probablement pas avant que l'hôpital ait soumis la demande et l'ait refusée par la compagnie d'assurance des semaines ou même des mois après votre hospitalisation.
En fait, les Centers for Medicare et Medicaid Services commandent aux entreprises de rechercher les dossiers d'hospitalisation des patients Medicare dans le but de trouver des admissions en hospitalisation qui auraient pu être traitées en statut d'observation. Cela arrive des mois ou même des années après le fait. Ensuite, Medicare reprend tout l'argent qu'elle a payé à l'hôpital pour cette admission.
Les hôpitaux essaient de suivre les directives de près car c'est le moyen le plus facile et le plus universellement accepté de justifier pourquoi ils vous ont assigné ce statut particulier. Par exemple, si votre compagnie d'assurance-maladie ou votre Medicare refuse votre demande parce qu'elle a déterminé que vous étiez en observation et non en hospitalisation, l'hôpital combattra ce refus en démontrant que vous répondez aux directives InterQual ou Milliman pour le statut qui vous a été attribué . Si l'hôpital ne suit pas les lignes directrices de près, il risque de réclamer des refus.
Mais, si vous êtes affecté au statut d'observation plutôt qu'au statut de patient hospitalisé, bien qu'il soit moins probable que votre assureur refuse la totalité de votre demande, vous risquez de subir un préjudice financier. Habituellement, votre part du coût pour les services ambulatoires est plus grande que votre part du coût pour les hospitalisations.
Puisque les patients d'observation sont un type de patient externe, leurs factures sont couvertes par Medicare Part B , ou les services ambulatoires de leur police d'assurance santé, plutôt que sous la partie Medicare Part A ou hospitalisation de leur police d'assurance santé. Les couvertures ambulatoires peuvent avoir des taux de coassurance plus élevés que ceux des patients hospitalisés (ceci est particulièrement vrai si vous prenez Medicare, puisque la partie B a une coassurance sans plafond, sauf si vous avez un plan Medigap ou Medicare Advantage ). Ainsi, vous pourriez finir par payer une plus grande partie de la facture pour les services d'observation que vous auriez payé pour les services aux patients hospitalisés.
Si vous êtes sur l'assurance-maladie, le statut d'observation finira également par vous coûter plus cher si vous devez aller à une maison de soins infirmiers pour la réadaptation après votre séjour à l'hôpital. Medicare paie généralement pour des services comme la thérapie physique dans une maison de soins infirmiers pour une courte période de temps. Mais vous ne pouvez bénéficier de cet avantage que si vous avez été hospitalisé pendant trois jours. Si vous êtes en état d'observation pendant trois jours, vous ne serez pas admissible.
Cela signifie que vous devrez payer la totalité de la facture pour la maison de soins infirmiers et ses services de réadaptation vous-même. Vous pouvez vous attendre à ce que ce projet de loi coûte plusieurs milliers de dollars.
Règle de deux minuit
En 2013, les Centers for Medicare et Medicaid Services (CMS) ont publié une directive intitulée «two-minnight rule» qui aide à identifier les patients admis en hospitalisation et couverts par Medicare Part A (hospitalisation) plutôt que la partie B (ambulatoire) ). La règle stipule que si le médecin admettant s'attend à ce que le patient ait besoin d'être hospitalisé pendant une période d'au moins deux minuit, les soins seront facturés en vertu de Medicare Part A.
En 2015, CMS a mis à jour la règle des deux heures de minuit afin d'offrir plus de souplesse pour les déterminations au cas par cas. Les nouvelles directives prévoient toujours un séjour hospitalier d'au moins deux minuit avant l'entrée en vigueur de Medicare Part A, mais elles laissent également une marge de manœuvre à la discrétion du médecin. Si le médecin estime que le traitement du patient justifie l'admission en hospitalisation même si le séjour à l'hôpital est prévu pour une durée inférieure à deux heures, le médecin peut toujours choisir d'admettre le patient en tant que patient hospitalisé.
Devrais-je me battre pour un statut d'hospitalisation ou m'acquitter du statut d'observation?
Bien que ce soit frustrant, il ne s'agit pas tant de se contenter du statut d'observateur que de se battre pour un statut de patient hospitalisé, car il s'agit de s'assurer que vous êtes dans le bon état et de comprendre ce que cela signifie pour votre budget.
Exiger d'être réaffecté au statut de patient hospitalisé lorsque vous remplissez les critères d'observation peut sembler vous faire économiser de l'argent si vos coûts de coassurance sont plus élevés pour les soins ambulatoires (statut d'observation), et il est certainement avantageux d'être hospitalisé Si vous êtes sur l'assurance-maladie et vous aurez besoin de soins après dans un établissement de soins infirmiers qualifiés. Mais, rappelez-vous, votre compagnie d'assurance-maladie pourrait refuser de payer la facture d'hôpital si elle détermine que vous avez été incorrectement assigné au statut d'hospitalisé. Ni vous ni l'hôpital ne parviendront probablement à lutter contre ce refus de réclamation puisque vous ne correspondiez pas aux lignes directrices pour le statut de patient hospitalisé.
Cela dit, il est sage de demander quelles directives spécifiques ont été utilisées pour décider que vous devriez être dans le statut d'observation plutôt que dans le statut de patient hospitalisé. Vous pourriez également demander quels types de traitements, de résultats de tests ou de symptômes vous auraient qualifié pour le statut de patient hospitalisé avec ce même diagnostic. En outre, envisagez de demander à quelqu'un du bureau de facturation d'évaluer vos frais directs, que vous soyez en observation ou hospitalisé.
Si vous êtes trop malade pour le faire vous-même, vous pouvez demander à un membre de la famille, à un ami ou à un défenseur des patients de vous poser ces questions et de faire le suivi des réponses.
Sources:
Centres de services Medicare et Medicaid, Fiche d'information: Règle des deux-minuit, 10-30-2015.