C'est plus compliqué que l'abrogation et le remplacement coïncident finalement
Lorsque Donald Trump a remporté l'élection présidentielle en novembre 2016, l' avenir de l'assurance maladie aux États-Unis était soudainement très incertain - juste quand les gens commençaient à s'habituer à la loi sur les soins abordables (Obamacare).
Il ne fait aucun doute que la mise en œuvre de l'ACA a connu beaucoup de difficultés au cours des dernières années, mais elle s'est bien ancrée à la fin de 2016.
La quatrième période d'inscription ouverte sur le marché individuel (en bourse et hors bourse ) était en cours. Les employeurs se dirigeaient vers leur deuxième ou troisième année (selon leur taille) pour se conformer au mandat de l'employeur de l' ACA . Les individus s'habituaient à des questions sur la couverture d'assurance-maladie dans leurs déclarations de revenus, et une pénalité potentielle pour les personnes qui n'étaient pas assurés au cours de l'année.
Les gens s'étaient habitués au fait que les conditions préexistantes ne constituent plus un obstacle à la demande d'assurance maladie, et au fait que pour les personnes qui achètent une couverture sur le marché individuel, des subventions sont disponibles pour compenser le coût. cela a permis d'uniformiser les règles du jeu pour les personnes qui achètent leur propre assurance - maladie , étant donné que les personnes bénéficiant d'une assurance maladie financée par l'employeur ont toujours bénéficié de subventions importantes).
Puis soudain, tout était en l'air. Le président Trump a fait campagne sur la promesse qu'il abrogerait l'ACA; "Le premier jour de l'administration Trump, nous demanderons au Congrès d'annuler immédiatement l'Obamacare.
Les républicains ont conservé leurs majorités à la Chambre et au Sénat, et poussent à abroger l'ACA depuis sa promulgation en 2010. Leurs efforts antérieurs ont été contrecarrés par le veto du président Obama, mais ce n'est plus un obstacle sous l'administration Trump.
L'abrogation de l'ACA n'est pas aussi simple que cela en a l'air
Dès le début de la session législative de 2017, le sénateur Mike Enzi (R, Wyoming), président du Comité du budget du Sénat, a présenté une résolution (SCRes 3) pour entamer le processus d'abrogation de l'ACA en utilisant le rapprochement budgétaire.
La résolution d'Enzi donne des instructions à quatre comités pour élaborer une législation, y compris la réduction du déficit, qui doit être rapportée au Comité du budget. À la mi-janvier, les deux chambres du Congrès avaient adopté la résolution 3 du SCR et les comités du Congrès travaillaient sur les détails de la législation d'abrogation depuis lors.
Le plan des républicains du Congrès à ce moment-là était d'adopter le projet de loi de réconciliation résultant dès que possible. Les attentes étaient que ce serait semblable à HR3762, qui a été adopté au début de 2016, mais a été opposé son veto par le président Obama.
Pour être clair, ils n'ont pas les votes nécessaires pour passer une abrogation complète de l'ACA, car cela nécessiterait au moins 60 votes au Sénat afin de surmonter un filibuster. Mais un projet de loi de réconciliation - qui ne concerne que les dépenses fédérales - peut être adopté avec une simple majorité et n'est pas sujet à l'obstruction systématique. Un projet de loi de réconciliation pour rembourser l'ACA pourrait être adopté avec 51 sénateurs votant en faveur de celui-ci, et il y a 52 sénateurs républicains en 2017.
Subventions de prime, subventions de partage des coûts, et l' expansion de Medicaid pourraient tous être éliminés avec un projet de loi de réconciliation. De même, les impôts de l'ACA seraient assujettis à la pénalité du mandat de l'employeur, à la pénalité liée au mandat individuel et à des choses comme la taxe sur les instruments médicaux et la taxe Cadillac, qui doit encore être mise en œuvre.
Un projet de loi de réconciliation ne serait pas en mesure d'abroger les dispositions de l'ACA qui ne concernent pas les dépenses, comme la couverture des garanties (sans tenir compte des antécédents médicaux), les avantages pour la santé et de permettre aux jeunes adultes de rester sur leurs plans de santé. Mais si l'ACA est défrayée, les parties restantes ne survivront pas à moins que des mesures législatives supplémentaires ne soient prises pour stabiliser le marché de l'assurance.
Que ce passe t-il après?
Les républicains du Congrès ont réagi rapidement pour entamer le processus d'abrogation de l'ACA en le défaisant, mais n'ont pas encore fusionné autour d'une proposition de remplacement. De nombreuses propositions du GOP pour remplacer l'ACA ont été introduites ces dernières années, notamment la proposition « A Better Way» du Président de la Chambre des Représentants Paul Ryan et la «Empowering Patient First Act» de 2015 (HR2300) de Tom Price. diriger le HHS sous l'administration Trump (le Sénat a confirmé sa nomination en février 2017).
Les propositions ont tendance à avoir beaucoup de points en commun, nous avons donc une assez bonne idée de la direction dans laquelle les républicains du Congrès veulent aller de l'avant.
Plusieurs nouveaux projets de loi ont été introduits au cours des premières semaines de la session législative de 2017, en suivant généralement plusieurs des principes énoncés dans les propositions de réforme républicaines de soins de santé antérieures. Mais aucun d'entre eux n'a obtenu un soutien bipartisan ou même un soutien total du côté républicain de l'allée.
En bref, les détails spécifiques de ce qui pourrait remplacer l'ACA ne sont pas encore disponibles. Certains Américains sont mieux lotis en vertu de l'ACA, et certains sont moins bien lotis, mais aucun d'entre eux n'a eu l'occasion de voir exactement à quoi ressemblerait le remplaçant. Et peut-être le plus important de tout, l'assurance maladie et les industries de la santé ne sont pas certains de ce qui va suivre.
Les dirigeants du Congrès ont dit depuis le début qu'il n'y aurait pas de vide dans la couverture. Bien qu'ils aient dit à plusieurs reprises que leur plan est d'abroger l'ACA le plus tôt possible, ils n'ont aucune intention de voir l'abrogation prendre effet immédiatement. Un délai de deux à quatre ans pour la mise en œuvre de l'abrogation est probable, ce qui signifie qu'ils pourraient voter pour abroger l'ACA au début de l'année 2017, mais que l'abrogation prendra effet entre 2019 et 2021.
La raison de la mise en œuvre retardée de l'abrogation est de donner aux législateurs une chance d'élaborer les détails d'un projet de loi de remplacement, de l'adopter et de disposer de tous les éléments nécessaires à son application simultanée avec l'abrogation de l'ACA. Le représentant Chris Collins (R, New York), membre de l'équipe Trump Transition, a déclaré au début de janvier 2017 que la législation de remplacement serait probablement introduite en juin ou juillet 2017. Il a réitéré le fait que rien ne changerait au sujet de la santé en 2017 ou 2018, mais a déclaré que l'abrogation immédiate de l'ACA était nécessaire parce que les législateurs prévoyaient d'abroger immédiatement des choses comme «la taxe sur les dispositifs médicaux, la taxe sur les assurances des compagnies d'assurance, le mandat des employés, le mandat individuel]. "
Le président de la Chambre Paul Ryan (R, Wisconsin) a déclaré qu'il s'attendait à ce que le vote d'abrogation ait lieu avant mars ou avril, mais le président Trump, qui parlait initialement d'un vote d'abrogation fin janvier, a annoncé début février le vote pourrait ne pas arriver avant 2018.
Quels sont les constituants sont dit
Le message que les républicains du Congrès ont mis en avant est certainement attrayant pour beaucoup d'Américains:
- Abroger l'ACA, mais avec un délai prolongé afin que les gens ne perdent pas leur couverture en attendant un remplacement.
- Un plan de remplacement que les législateurs ont promis sera meilleur que l'ACA (bien que sans voir la législation actuelle, les gens ont juste à se faire entendre) et qui sera programmé pour prendre effet simultanément avec l'abrogation d'Obamacare, sans espace entre.
- Abrogation immédiate de certaines taxes de l'ACA, y compris le mandat de l'employeur et le mandat individuel, qui ont tous deux été très impopulaires.
Ce que cela signifie
Cela semble certainement bien. Mais quand on regarde sous le capot, il y a quelques pièces manquantes. Le Congressional Budget Office prévoyait que le mandat de l'ACA et les pénalités pour chaque mandat, ainsi que la taxe Cadillac, entraîneraient des recettes de 297 milliards de dollars de 2016 à 2025. Ces recettes servent à compenser le coût de l'ACA, qui comprend les dépenses fédérales. sur les subventions de primes et l'expansion de Medicaid.
Si ces éléments producteurs de revenus de l'ACA sont éliminés dans un proche avenir, il pourrait s'avérer financièrement difficile de continuer à fournir les subventions et l'expansion de Medicaid.
Mais il y a d'autres problèmes sérieux qui pourraient survenir si le Congrès vote bientôt pour abroger l'ACA (même avec une mise en œuvre tardive) et attend ensuite plusieurs mois pour introduire une législation de remplacement. Deux des plus importants sont la déstabilisation du marché de l'assurance maladie individuelle et la possibilité qu'un projet de loi de remplacement pourrait ne jamais passer.
Qu'entendez-vous par «déstabilisation du marché de l'assurance maladie individuelle»?
La période d'inscription ouverte pour la couverture de 2017 vient de prendre fin, mais les assureurs-maladie se concentrent déjà sur la planification pour 2018. Pour les transporteurs qui souhaitent offrir des régimes sur le marché fédéral (HealthCare.gov) en 2018, les taux et les régimes doivent être soumis d'ici le 3 mai 2017 dans les États où le gouvernement fédéral mène le processus d'examen des tarifs (Missouri, Oklahoma, Texas et Wyoming), et le 17 juillet dans les autres États.
Si la loi d'abrogation de l'ACA est déjà passée à ce stade, mais que le remplacement n'a pas été introduit et / ou adopté, les compagnies d'assurance maladie seraient confrontées à une incertitude considérable quant à leur planification à long terme.
Il est tout aussi inquiétant pour les transporteurs que rien ne se produise au niveau de la législation, y compris la loi d'abrogation, au moment où les tarifs et les plans doivent être déposés. Les transporteurs savent que tout est en l'air, que l'abrogation est sur la table et que le remplacement est incertain.
Certains transporteurs pourraient aller de l'avant et déposer des tarifs et des plans pour 2018 (probablement avec des taux plus élevés qu'ils auraient déposés sans l'incertitude qui entoure actuellement le marché individuel). Mais d'autres pourraient décider que l'incertitude est trop risquée et choisir simplement de quitter les bourses ou l'ensemble du marché individuel à la fin de 2017.
Si le mandat individuel est éliminé mais que la couverture continue d'être garantie - émission en 2018, il est facile de voir pourquoi les assureurs pourraient hésiter à continuer à participer aux échanges. Dans ce cas, il serait plus facile que jamais pour les personnes en bonne santé de se passer de couverture, et les pools de risques seraient davantage orientés vers les affiliés plus malades, ce qui signifierait que les assureurs ne participeraient pas du tout ou participeraient avec des primes beaucoup plus élevées.
L'administration Trump a déclaré qu'elle édicterait des règlements visant à stabiliser le marché de l'assurance maladie individuelle, mais il reste à voir si la réglementation sera suffisante pour maintenir les assureurs sur le marché en 2018 et empêcher les primes de grimper dramatiquement.
Pour la plupart des assureurs de santé, le marché individuel est une très petite partie de leur activité globale. L'essentiel de leur activité a tendance à inclure des plans de groupe (ou agissant en tant qu'administrateurs pour les grands groupes auto-assurés), des plans Medicare Advantage et des plans de soins gérés par Medicaid. Sortir du marché individuel n'est pas une décision qu'ils prennent à la légère, mais ce n'est pas non plus une décision qui nuirait à leur performance globale à long terme.
Si un remplacement n'est jamais passé
L'autre problème avec l'abrogation maintenant (avec une mise en œuvre retardée) et ensuite travailler pour développer un remplacement est que le remplacement pourrait ne jamais décoller. Peut-être que le Congrès ne peut pas s'entendre sur la conception du remplacement, ou peut-être ne peut-il pas faire en sorte que les chiffres fonctionnent en termes de dépenses gouvernementales pour le plan de remplacement.
Comme en témoigne le long et difficile processus de débattre et de passer l'ACA en 2009/2010, il est clair que l'obtention d'un accord sur un nouveau projet de loi sur la réforme des soins de santé ne va pas être facile.
Et que se passe-t-il s'ils ne peuvent rien faire en termes de remplacement? Dans ce cas, le projet de loi d'abrogation serait toujours en place, avec une mise en œuvre complète prévue pour 2019 ou plus tard. Et s'il n'y a rien pour le remplacer, la déstabilisation du marché décrite ci-dessus deviendrait encore plus dramatique, puisque certains aspects de l'ACA (comme la garantie d'émission) seraient toujours en place, tandis que d'autres (comme le mandat individuel et les primes) serait éliminé.
Entre 20 et 30 millions de personnes perdraient probablement leur couverture d'assurance si l'ACA était abrogée et non remplacée par quelque chose d'aussi robuste. Le Congressional Budget Office a estimé en janvier 2017 que 18 millions de personnes perdraient leur couverture la première année après l'adoption d'un projet de loi ressemblant à HR3762, et que le nombre de personnes perdant la couverture atteindrait 32 millions en une décennie.
Trump dit que la législation sera simultanée
Au milieu du tumulte des deux projets de loi présentés à plusieurs mois d'intervalle, plusieurs sénateurs républicains ont commencé à exprimer des doutes sur la stratégie. Rand Paul (Kentucky), Lamar Alexander (Tennessee) et Tom Cotton (Arkansas) ont tous dit qu'il serait préférable de retarder le vote sur l'abrogation jusqu'à ce que le plan de remplacement soit disponible. Il y a une petite mais grandissante chance qu'un projet de loi d'abrogation immédiate pourrait ne pas être adopté si une loi de remplacement n'est pas prête à être adoptée en même temps.
Lors d'une conférence de presse le 10 janvier, Trump a déclaré que les projets de loi visant à abroger et à remplacer l'ACA seraient introduits "essentiellement simultanément" après que le représentant de Price ait confirmé que HHS (Price a été confirmé le 10 février). Trump élabora un peu, en disant: «Ce sera divers segments, vous comprenez, mais sera probablement le même jour ou la même semaine, mais probablement le même jour, pourrait être la même heure.
Cela met une pression considérable sur les législateurs pour qu'ils se réunissent autour d'un plan de remplacement le plus rapidement possible, mais cela pourrait être plus facile à dire qu'à faire. Pour l'instant, l'avenir de l'ACA reste dans l'air. Mais quand les experts disent qu'il n'y a pas de problème avec «l'abrogation et le retard» parce que le nouveau plan finira par arriver au moment même où l'ACA se retirera, gardez à l'esprit que c'est beaucoup plus compliqué que cela.
> Sources:
> Congrès des États-Unis, Congressional Budget Office. Mise à jour des projections budgétaires, 2015 à 2025 . Mars 2015.
> Département de la santé et des services humains. 2018 Lettre aux émetteurs sur le marché facilité par le gouvernement fédéral. 16 décembre 2016.
> DonaldJTrump.com. Réforme des soins de santé Campagne 2016
> Price, Tom, Chambre des représentants des États-Unis. Loi de 2015 sur l'habilitation des patients d'abord. 11 mai 2015.
> Comité du Sénat des États-Unis sur le budget. Le Sénat commencera le débat sur l'abrogation de la résolution Obamacare. 3 janvier 2017.