Réforme des soins de santé a été un sujet politique controversé aux États-Unis pendant de nombreuses années, et avec l'administration Trump en place, l'avenir de la Loi sur les soins abordables est incertain. Que veut chaque partie? Jetons un coup d'oeil à la façon dont les plates-formes officielles du Parti démocrate et du Parti républicain pourraient avoir un impact sur votre assurance santé.
Le cadre de la Loi sur les soins abordables
Les démocrates soutiennent généralement l'ACA, mais voudraient corriger ses défauts et améliorer généralement la loi.
Démocrates ont proposé la possibilité d'étendre l'ACA aux territoires américains, et veulent habiliter les États à utiliser des dérogations à l'innovation (1332 dérogations) pour créer leurs propres approches de la réforme des soins de santé qui sont aussi bons ou meilleurs que le système actuel. Beaucoup de démocrates soutiennent également la fixation du « problème de famille » de l'ACA en fondant les calculs d'abordabilité sur la couverture des primes familiales par l'employeur plutôt que sur les primes réservées aux employés.
Trump et la plupart des républicains veulent abroger l'ACA et recommencer avec une nouvelle approche. Il pourrait y avoir une certaine flexibilité ici cependant; Deux sénateurs républicains ont présenté une loi en janvier 2017 qui aurait donné aux États la possibilité de conserver l'ACA ou de passer à un nouveau système.
Medicaid Expansion
L'expansion de Medicaid est une pierre angulaire de l'ACA et représente une part significative de l'augmentation du nombre d'Américains qui ont une assurance santé.
L'ACA a demandé que Medicaid soit étendu à tous les États, afin de fournir une couverture aux personnes dont le revenu du ménage atteint 138% du seuil de pauvreté.
Mais la Cour suprême a statué en 2012 que l'expansion de Medicaid serait facultative pour les États, et au début de 2017, il y avait encore 19 États qui n'avaient pas accepté le financement fédéral pour l'expansion de Medicaid.
Dans 18 de ces États (tous sauf le Wisconsin), il existe un écart de couverture Medicaid; Environ 2,6 millions de personnes sont bloquées sans accès aux subventions Medicaid OU premium dans ces états.
Démocrates veulent pousser pour l'expansion Medicaid de l'ACA dans les 19 États qui n'ont pas encore étendu la couverture, et s'opposent aux propositions de blocage de financement Medicaid aux États (propositions de subvention globales impliquent l'élimination du système actuel de fonds fédéraux de contrepartie basé sur l'état Medicaid financement, et au lieu de donner aux États un montant fixe de fonds fédéraux à utiliser comme ils le jugent approprié pour leur programme Medicaid).
Les républicains veulent abroger l'ACA, qui inclurait l'abrogation de l'expansion de Medicaid. Leur approche préférée à Medicaid est l'octroi de blocs, et la plate-forme du parti note qu'ils donneront aux États la possibilité de moderniser Medicaid en accordant le programme sans conditions. Républicains ont également proposé des allotissements Medicaid par habitant aux États.
Comptes d'épargne santé
Les comptes d'épargne santé (HSA) sont des comptes fiscalement avantageux que les gens peuvent utiliser pour économiser de l'argent pour payer les coûts futurs de soins de santé. Ils constituent un trio d'économies d'impôt:
- L'argent que vous déposez dans le compte est déductible sur votre déclaration de revenus (ou entièrement avant impôt si vous cotisez à votre HSA via la retenue sur le salaire).
- L'argent dans le compte se développe en franchise d'impôt.
- Vous n'êtes toujours pas imposé sur l'argent lorsque vous le retirez, tant que vous l'utilisez pour payer des frais médicaux admissibles (certaines personnes utilisent ces comptes comme un IRA traditionnel, car l'argent peut être retiré à d'autres fins que pénalité après l'âge de 65 ans. Mais dans ce cas, les retraits seraient soumis à l'impôt sur le revenu régulier).
Les règlements actuels de l'IRS ne permettent aux personnes ayant un régime de soins de santé élevé déductible (HDHP) de contribuer à une HSA et il y a des limites de cotisation: Pour 2017, le montant maximum que vous pouvez cotiser à un HSA est de 3.400 $ votre couverture HDHP est pour une famille.
Bien que les ASS soient certainement un outil utile pour financer les coûts futurs des soins de santé - et leurs avantages fiscaux sont importants -, nous devons garder à l'esprit que leur utilité ne s'étend que jusqu'à la capacité et la volonté de financer le compte. En tant que tels, ils ont tendance à être favorisés par ceux qui ont des revenus plus élevés.
Démocrates n'ont pas proposé de changements importants à la réglementation actuelle qui régissent les comptes d'épargne santé.
Les républicains, d'un autre côté, considèrent les HSA comme une solution potentielle de réforme des soins de santé. La première ligne de la page des soins de santé de Trump au cours de la campagne a déclaré " abroger et remplacer Obamacare avec des comptes d'épargne santé ." Ils ont proposé divers changements, y compris des limites de cotisation plus élevées (peut-être alignées sur la franchise HDHP), moins de restrictions quant aux personnes pouvant contribuer à une HSA et des règles plus souples quant à la façon dont les fonds HSA peuvent être utilisés sans taxes ni pénalités.
Deux projets de loi introduits par les sénateurs républicains en janvier 2017 appelaient des changements impliquant HSA: la loi sur la liberté du patient changerait HSA à Roth HSA (contributions ne seraient pas déductibles, mais la croissance serait libre d'impôt, et les retraits pour les frais médicaux seraient fiscaux -free), et augmenterait la limite de contribution. La Loi sur le remplacement d'Obamacare éliminerait complètement les limites de contribution et permettrait également aux HSA d'être utilisés par des personnes qui n'ont pas de HDHP.
Subventions de prime et abordabilité
Le principal sujet de préoccupation en termes de primes d'assurance-maladie et d'abordabilité a été le marché individuel , où les taux ont augmenté de manière alarmante en 2017. Le marché individuel est toutefois un très petit segment de la population et les hausses de taux ont été beaucoup plus modérées. population complète.
Les démocrates ont proposé diverses stratégies pour rendre la couverture et les soins abordables. Ils comprennent des crédits d'impôt pour les personnes dont les dépenses personnelles dépassent 5% de leurs revenus et l'octroi de subventions pour s'assurer que personne ne doit payer plus de 8,5% du revenu pour les primes, ce qui éliminerait la «falaise» existe pour certains inscrits.
Les démocrates ont également proposé un plan de santé «option publique» qui serait en concurrence avec les compagnies d'assurance santé privées dans le but de faire baisser les prix, et la possibilité pour les personnes de 55 ans et plus d'adhérer à Medicare. .
Les démocrates veulent également donner au gouvernement le pouvoir de bloquer les hausses de taux jugées injustifiées. À l'heure actuelle, pour avoir un programme de «révision efficace des tarifs», un État - ou le gouvernement fédéral - doit simplement examiner les tarifs proposés et déterminer s'ils sont justifiés ou non. Mais à moins que l'État ait adopté des règles qui leur permettent de bloquer les taux injustifiés, il n'y a pas de disposition intégrée pour cela. Il est à noter, cependant, que les règles actuelles sur les ratios de sinistres médicaux exigent que les assureurs envoient des rabais aux membres si leurs frais administratifs dépassent 20% des primes; cela crée une protection intégrée contre les prix abusifs dans le but de faire grimper les bénéfices ou la rémunération des dirigeants.
Républicains ont proposé de permettre aux individus de déduire intégralement leurs primes d'assurance santé sur leurs impôts, ce qui abaisserait le coût réel de la couverture. Les primes d'assurance maladie parrainées par l'employeur sont actuellement payées avant impôt, et les travailleurs autonomes peuvent déduire leurs primes.
Mais les non-indépendants qui achètent leur propre assurance maladie ne peuvent pas actuellement déduire leurs primes à moins de détailler leurs déductions. S'ils détaillent, ils sont seulement autorisés à déduire les frais médicaux - y compris les primes - qui dépassent 10 pour cent de leur revenu . Ceci est beaucoup moins bénéfique pour les individus que les règles actuelles pour l'assurance parrainée par l'employeur et les travailleurs indépendants.
Les républicains veulent également permettre aux gens d'acheter une assurance maladie à travers les frontières de l'État afin d'accroître la concurrence et de faire baisser les prix. Cependant, il n'est pas clair si les assureurs seraient intéressés à élargir leurs zones de couverture actuelles, en raison des défis liés à la construction d'un réseau dans une nouvelle zone.
Il y a aussi des questions sur le contrôle réglementaire, puisque le dispositif actuel permet au commissaire aux assurances de chaque État de réglementer tous les plans vendus dans cet État (même si les compagnies d'assurance sont souvent basées dans un autre État). chaque état de se conformer à des réglementations spécifiques de l'Etat. Si ce contrôle réglementaire était éliminé pour les plans extérieurs et que l'ACA était simultanément abrogée, les protections des consommateurs seraient probablement réduites, car les assureurs choisiraient de domicilier dans les États où la réglementation est laxiste.
Contraceptifs et avortement
Le mot avortement est utilisé 35 fois dans la Plateforme du Parti Républicain, mais seulement six fois dans la Plateforme du Parti Démocratique. Le GOP indique très clairement qu'il veut éliminer tout financement fédéral pour des organisations comme Planned Parenthood qui fournissent des services d'avortement. Et tandis que le Parti démocrate estime que «l'avortement sécurisé doit faire partie des soins de santé maternelle et féminine complets», le GOP est «fermement opposé» à l'avortement. Trump a adopté des positions similaires contre l'avortement .
L'amendement Hyde est en place depuis 1976 et interdit l'utilisation de fonds fédéraux pour payer l'avortement dans la plupart des cas. Alors que la Plate-forme du Parti Démocratique appelle à l'abrogation de l'Amendement Hyde, la Plate-forme du Parti Républicain appelle à sa codification et «application à travers le gouvernement, y compris Obamacare».
Les démocrates soutiennent généralement la disposition de l'ACA selon laquelle tous les régimes d'assurance maladie doivent couvrir les contraceptifs sans partage des coûts, et les dirigeants démocratiques ont contribué à rendre la contraception d'urgence disponible en vente libre.
La Plate-forme du Parti républicain s'oppose aux cliniques scolaires qui fournissent des contraceptifs, et rejette l'idée de permettre la vente en vente libre de «contraceptifs puissants». Mais Trump a déclaré qu'il est en faveur de permettre la vente de contraceptifs sans ordonnance.
Conditions pré-existantes
L'ACA a changé le visage de l'assurance maladie individuelle en le rendant garantie-problème dans tous les États, indépendamment des conditions préexistantes. Les régimes d'assurance maladie collective devaient déjà couvrir des conditions préexistantes, mais ils pouvaient imposer des périodes d'attente préexistantes avant 2014 (pour être clairs, les assureurs étaient autorisés à facturer aux employeurs des primes plus élevées dans de nombreux états selon les antécédents de sinistres du groupe, mais les employés individuels ne pouvaient pas être exclus du plan du groupe en raison de conditions préexistantes).
Maintenant que l'ACA a été mis en œuvre, les conditions préexistantes sont couvertes sur tous les plans (sauf les régimes individuels bénéficiant de droits acquis), sans période d'attente. Les employeurs peuvent toujours avoir une période d'attente pouvant aller jusqu'à 90 jours avant que la couverture prenne effet, mais une fois que c'est le cas, les conditions préexistantes sont couvertes sans période d'attente supplémentaire.
Démocrates veulent préserver l'ACA, y compris les dispositions qui protègent les personnes ayant des conditions préexistantes.
Certaines propositions républicaines demandent une abrogation complète de l'ACA, ce qui signifierait que des conditions préexistantes pourraient à nouveau permettre à un assureur de décliner la couverture sur le marché individuel, ou imposer des périodes d'attente sur le marché du groupe. D'autres propositions républicaines appellent à maintenir les protections pour les personnes ayant des conditions préexistantes.
Dans les propositions des républicains qui élimineraient les dispositions d'émission garanties de l'ACA, il y a eu quelques appels à la relance des pools à haut risque basés sur l'état pour servir les consommateurs avec des conditions préexistantes. Trump a également déclaré que ses solutions basées sur le marché (telles que la vente de plans à travers les frontières nationales) permettraient aux transporteurs de continuer à couvrir des conditions préexistantes sans que la réglementation l'exige, mais il y a peu de preuves que ce serait effectivement le cas.
Coûts des médicaments d'ordonnance
Les démocrates veulent limiter les dépenses mensuelles pour les produits pharmaceutiques (il s'agit ici de médicaments spécialisés à coût élevé, qui sont généralement couverts par la coassurance - un pourcentage du coût - plutôt que des prix forfaitaires, certains États ont déjà plafonné -poche coûts pour les prescriptions).
Les démocrates veulent également mettre un terme au « paiement en cas de retard » (une pratique qui élimine les médicaments génériques à bas prix du marché). La plate-forme du parti comprend également permettre l'importation réglementée d'ordonnances provenant d'autres pays, et levant l'interdiction actuelle de négocier des prix des médicaments Medicare avec les fabricants de produits pharmaceutiques.
La plate-forme du Parti républicain ne traite pas des prescriptions autres que dans le contexte de l'épidémie d'opioïdes et des efforts déployés pour lutter contre l'abus de médicaments sur ordonnance. Au cours de la campagne, Trump a déclaré qu'il voulait négocier les coûts avec l'industrie pharmaceutique, et permettre l'importation de médicaments à moindre coût en provenance d'autres pays. Cependant, sa position sur la négociation des prix des médicaments avait changé à la fin de janvier.
Mandat individuel
Le mandat individuel de l'ACA (disposition de responsabilité partagée) exige que la plupart des Américains conservent une couverture d'assurance-maladie ou encourent une pénalité fiscale. Les assureurs affirment que c'est la seule façon de garantir l'assurance maladie est possible, et l'expérience antérieure tend à étayer cette demande.
Les démocrates soutiennent généralement le mandat individuel.
Les républicains s'y opposent généralement, même si, début 2016, Trump a semblé être en faveur de celui-ci. Il a rapidement renversé sa position, notant qu'il soutient l'abrogation complète de l'ACA, y compris le mandat individuel.
Le mandat individuel est l'un des aspects les plus controversés de l'ACA, et la pénalité qui y est associée pourrait être éliminée avec un projet de loi de réconciliation à l'épreuve du flibustier. Cela pourrait toutefois causer de l'instabilité sur le marché de l'assurance maladie individuelle, et les législateurs étudient toujours la question, avec la participation de l'industrie de l'assurance et des défenseurs des consommateurs.
> Sources:
> Barnett JC, Vornovitsky MS. Bureau du recensement des États-Unis, Couverture d'assurance maladie aux États-Unis: 2015 . Publié en septembre 2016
> Blumberg LJ. L'Institut urbain. Ventes d'assurance à travers les lignes d'état, juin 2016.
> Centres de services Medicare et Medicaid, Centre d'information du consommateur et de surveillance de l'assurance. Section 1332: Dérogations à l'innovation de l'État
> Garfield R, Fondation Damico A. Kaiser Family, L'écart de couverture: Adultes pauvres non assurés dans les États qui ne développent pas Medicaid - Une mise à jour. 21 janvier 2016.