Les changements apportés à la réforme des soins de santé seront-ils législatifs, exécutifs ou les deux?
Le 20 janvier, quelques heures après son investiture, le président Trump a signé un décret visant à «minimiser le fardeau économique de la Loi sur les soins abordables». L'ordre exécutif note que l'administration Trump demande l'abrogation de l'ACA, mais qu'entre-temps, Trump veut que les agences fédérales soient aussi souples et indulgentes que possible dans l'application des dispositions de l'ACA.
Les agences fédérales sont invitées à «renoncer, différer, accorder des dérogations ou retarder la mise en œuvre de toute disposition de l'ACA qui imposerait un fardeau financier ou réglementaire aux États ou aux individus, familles, prestataires de soins de santé, assureurs maladie, patients, bénéficiaires des services de santé, des acheteurs d'assurance santé, ou des fabricants de dispositifs médicaux, de produits ou de médicaments "- aussi fondamentalement toute personne impliquée dans le système de soins de santé.
En outre, le décret impose aux organismes fédéraux de «fournir une plus grande flexibilité» aux États qui souhaitent mettre en œuvre leurs propres programmes de soins de santé et de réforme des soins de santé.
Qu'est-ce que tout cela veut dire?
Bien que l'ACA lui-même compte près de mille pages, il existe plusieurs milliers de pages de règlements fédéraux - principalement de la CMS / HHS et de l'IRS - qui ont interprété et clarifié différentes parties de la loi et créé des directives là où cela était nécessaire.
Certaines parties des détails de l'exemption de dureté semblable à l'ACA, et les spécificités de ce qui est considéré comme des soins préventifs - ont demandé une réglementation fédérale supplémentaire pour établir les détails après le fait (par exemple, pourquoi les soins préventifs spécifiques aux femmes n'ont pas été réglés jusqu'en 2011, malgré le fait que l'ACA a été adoptée en 2010).
Changer l'ACA lui-même nécessite un acte du Congrès. Mais la modification des règlements qui ont été mis en œuvre par les organismes fédéraux exige simplement de nouvelles réglementations fédérales. Cependant, ce n'est pas aussi simple que le coup d'un stylo. La Loi sur la procédure administrative, en place depuis les années 1940, régit la façon dont les organismes fédéraux promulguent des règles.
Pour les règles HHS, un projet de règle est publié, puis une période de consultation publique est requise. À la fin de la période de consultation publique, le HHS prend des décisions en fonction des commentaires du public, puis publie le règlement final, y compris des détails sur les commentaires reçus et leurs réponses à ces commentaires. Donc, de nouvelles réglementations ne se produisent pas du jour au lendemain (bien qu'il soit à noter que la façon dont le processus d'élaboration des règles est géré peut également changer sous l'administration Trump).
Mais, fondamentalement, l'Administration Trump demande aux agences fédérales d'être aussi indulgentes que possible dans l'application des dispositions de l'ACA qui entraînent des taxes, pénalités ou autres fardeaux. Les principales questions qui ont été abordées avec ce décret sont le mandat individuel et la flexibilité pour les États d'aborder la réforme des soins de santé d'une manière spécifique à l'État.
Le mandat individuel
Le mandat individuel exige que la plupart des Américains conservent une couverture d'assurance-maladie ou encourent une pénalité lorsqu'ils produisent leur déclaration de revenus.
Mais il existe de nombreuses exemptions au mandat . Certains d'entre eux sont clairement définis dans le texte de l'ACA, mais d'autres - en particulier, les détails de ce qui qualifie comme une exemption de difficultés - ont été laissés à HHS pour déterminer.
Sous l'administration Trump, le ministère de la Santé et des Services humains pourrait choisir d'élargir l'admissibilité à une exemption de difficultés, laissant beaucoup plus de gens non assurés sans faire face à une pénalité fiscale (bien sûr, non assuré est un risque important qui va loin). Au-delà d'une pénalité fiscale, si vous n'êtes pas assuré et avez besoin de soins médicaux, vous êtes seul pour les frais médicaux, et vous pourriez ne pas être en mesure d'obtenir des soins au-delà de l'évaluation / stabilisation de base ).
Si le mandat individuel est abrogé ( par le biais de la législation ) ou assoupli (par le biais d'une action réglementaire émanant du pouvoir exécutif) dans un proche avenir, le marché de l'assurance maladie individuelle pourrait être déstabilisé . Les taux grimperaient probablement fortement en 2018, et un plus grand nombre de transporteurs choisiraient probablement de quitter complètement le marché individuel.
Mais abroger ou assouplir le mandat individuel au début du mandat de Trump remplirait une partie de la promesse de campagne qu'il avait faite pour se débarrasser de l'ACA (Obamacare), et ferait appel aux personnes qui n'aiment pas le mandat individuel. Pour clarifier, bien que le mandat individuel soit certainement l'une des dispositions les moins populaires de l'ACA, il s'agit d'une partie essentielle d'un système d'assurance maladie qui couvre les conditions préexistantes, ce que l'ACA exige également. Vous ne pouvez pas avoir de couverture pour des conditions préexistantes sans un moyen de s'assurer que les gens restent couverts quand ils sont en bonne santé, plutôt que d'attendre jusqu'à ce qu'ils soient malades pour s'inscrire.
La flexibilité de l'État dans la réforme des soins de santé
Les États disposent déjà d'une certaine flexibilité dans le cadre de l'ACA: 1332 dérogations permettent aux États d'adopter une approche novatrice pour la mise en œuvre de l'ACA, à condition qu'ils adhèrent à diverses lignes directrices énoncées dans l'ACA. Hawaii a récemment reçu une dérogation de 1332 qui permet à l'État d'éviter d'avoir une bourse d'assurance santé pour les petites entreprises, étant donné qu'Hawaï dispose déjà d'un solide système d'assurance maladie parrainé par l'État et mandaté par l'État.
Et plusieurs états ont utilisé 1115 dérogations pour implémenter l'expansion de Medicaid avec des modifications qui diffèrent de l'expansion de Medicaid demandée dans l'ACA. Mais sous l'administration Obama, la CMS a refusé d'accepter certaines des dispositions les plus conservatrices qui ont été demandées dans quelques 1115 propositions de dérogation.
Par exemple, plusieurs États ont proposé une exigence de travail pour les adultes valides d'être admissibles à Medicaid étendu (ce qui signifie qu'ils devraient travailler, activement impliqué dans une recherche d'emploi, à l'école / formation professionnelle, ou prendre soin des enfants à charge dans afin de recevoir des avantages Medicaid). Dans tous les cas, la CMS a rejeté de telles propositions et a seulement autorisé l'inclusion de programmes volontaires de formation professionnelle. Mais sous l'administration de Trump, nous pourrions voir des états optant pour développer Medicaid (recevant ainsi le financement fédéral supplémentaire pour leur programme d'état de Medicaid) avec une condition de travail approuvée par CMS.
Ceci est juste un exemple; il y a de nombreux aspects de la réforme des soins de santé sur lesquels les législatures des États républicains se sont affrontés avec l'administration Obama, et l'ordre exécutif de Trump leur donne plus d'une voie claire pour mettre en œuvre les réformes à leur manière. La Chambre des représentants du Minnesota a adopté une loi en janvier 2017 qui permettrait aux assureurs-maladie de vendre des régimes sans bénéficier d'une variété d'avantages couverts qui tombent actuellement sous l'égide des prestations de santé essentielles obligatoires. Le Sénat du Minnesota a cependant rejeté cette partie de la loi, qui n'a pas été appliquée. Mais si une législation similaire devait être promulguée par d'autres Etats à l'avenir (en supposant que l'ACA elle-même n'ait pas été abrogée), les Etats auraient besoin d'une dérogation 1332 pour la mettre en œuvre. L'administration Obama n'aurait jamais accordé une telle dérogation, mais l'administration Trump est beaucoup plus susceptible de le faire.
Il convient de noter ici que la structure de Medicaid elle-même est susceptible de changer sous l'administration Trump avec la législation de remplacement ACA éventuelle. Les législateurs républicains poussent à changer le programme pour bloquer les subventions ou les allocations par habitant, plutôt que l'engagement actuel de contrepartie à capital variable que le gouvernement fédéral utilise pour financer Medicaid.
Que se passe-t-il ensuite?
Presque tout est encore dans l'air en ce qui concerne l'avenir de la réforme des soins de santé. La loi d'abrogation de l'ACA est actuellement en cours de rédaction par quatre comités du Congrès. Les législateurs ne se sont pas encore réunis autour d'un remplacement, bien qu'il y ait de nombreuses propositions sur la table (y compris certaines qui ont été nouvellement introduites lors de la session législative de 2017, comme le projet de loi Cassidy-Collins).
L'information de l'administration Trump a été relativement limitée et quelque peu contradictoire quant à la façon dont le décret sera mis en œuvre, mais maintenant que la plupart des candidats au cabinet Trump ont été confirmés, des mesures réglementaires concernant le décret pourraient être prises.
Certains États prendront les choses en main, adopteront des lois pour maintenir certains aspects de l'ACA en place, indépendamment des changements au niveau fédéral. Par exemple, au lendemain de la signature de l'ordre exécutif par Trump, New York a annoncé une réglementation étatique visant à protéger l'accès aux contraceptifs gratuits et les avortements médicalement nécessaires sur les plans de santé réglementés par l'État.
Pour le moment, rien n'a changé concernant votre assurance maladie ou les règles régissant l'assurance maladie. L'ACA est toujours en place, vous devez toujours maintenir la couverture, les régimes de santé ne peuvent pas utiliser la souscription médicale ou exclure la couverture pour les conditions préexistantes, et les primes (crédits d'impôt sur les primes) sont toujours disponibles pour vous aider à couvrir.
> Sources:
> Centres de services Medicare et Medicaid, Centre d'information du consommateur et de surveillance de l'assurance. Section 1332: Dérogations d'innovation de l'État.
> Faculté de droit de l'Université Cornell, Institut d'information juridique. 5 Procédure administrative du code américain.
> HealthCare.gov. Lire la Loi sur les soins abordables. Texte intégral de la Loi sur les soins abordables et de la Loi sur la réconciliation.
> Medicaid.gov. À propos des dérogations à la section 1115
> La Maison Blanche, Bureau du Secrétaire de Presse. Ordonnance de l'exécutif Minimiser le fardeau économique de la Loi sur les soins abordables en attente d'abrogation.