Les astérisques qui accompagnent l'interdiction des plafonds d'avantages sociaux à vie et annuels
L'une des protections des consommateurs dans la Loi sur les soins abordables est une interdiction sur les maximums de prestations annuelles et à vie. Les maximums de prestations à vie ne sont plus autorisés, même pour les régimes bénéficiant de droits acquis. Les limites de prestations annuelles - mais non permanentes - peuvent toujours s'appliquer aux régimes individuels bénéficiant de droits acquis, mais non aux régimes collectifs.
Cela signifie que les consommateurs ne sont plus à risque de se retrouver dans le besoin d'un traitement contre le cancer grâce à un régime d'assurance-maladie assorti d'un plafond de prestation à vie de 300 000 $.
Et les personnes souffrant de problèmes de santé chroniques et complexes ne risquent plus d'être expulsées de leur régime lorsque leur facture médicale totale atteint un certain seuil.
Mais il y a quelques mises en garde qu'il est important de comprendre.
Avantages essentiels pour la santé
Lors de la rédaction de l'ACA, les législateurs ont déterminé qu'il y avait dix types de soins considérés comme essentiels. Ils les ont étiquetés comme des avantages essentiels pour la santé, et tous les régimes individuels et en petits groupes dont la date d'entrée en vigueur est janvier 2014 ou après doivent inclure une protection pour eux (les soins dentaires pédiatriques sont un des avantages essentiels pour la santé dentaire pédiatrique).
La restriction relative aux prestations maximales à vie et aux prestations annuelles ne s'applique qu'aux avantages médicaux essentiels. Certes, presque tous les soins médicalement nécessaires relèvent des bienfaits essentiels pour la santé, car certaines de ces catégories sont assez larges (par exemple, les soins ambulatoires sont l'un des bienfaits essentiels pour la santé, et les soins hospitaliers en sont un autre).
Mais à titre d'exemple, les services dentaires pour adultes ne sont pas considérés comme un avantage essentiel pour la santé en vertu de la LPC. Il est très rare de trouver un régime de soins de santé qui inclut une couverture dentaire intégrée pour adultes, mais ils existent bel et bien. Cependant, de tels régimes peuvent plafonner les prestations annuelles et à vie pour les services dentaires pour adultes, puisque ce n'est pas l'un des avantages essentiels pour la santé.
Le réseau est important
L'interdiction par l'ACA des limites de durée de vie et des prestations annuelles s'applique aux soins en réseau et hors réseau. Mais les régimes de santé ne sont pas requis pour couvrir les soins hors réseau. Cependant, s'ils le font, ils ne peuvent pas imposer de limite aux avantages annuels ou à vie.
Les HMO ne couvrent généralement que les soins reçus des fournisseurs du réseau, sauf en cas d'urgence survenant en dehors de la zone de service du plan ou lorsque l'installation d'urgence la plus proche ne fait pas partie du réseau du HMO. Mais pour les soins non urgents reçus en dehors du réseau d'un HMO, le patient sera généralement responsable de l'ensemble de la facture.
Les régimes de PPO couvrent généralement les soins hors réseau, mais avec une franchise plus élevée et une limite de remboursement maximale pour le patient. Le plafond de 6 850 $ des frais remboursables de l'ACA en 2016 ne s'applique qu'aux soins en réseau; les patients qui choisissent de sortir du réseau ou d'utiliser par inadvertance un fournisseur hors réseau peuvent se retrouver avec des coûts très élevés. Il est également de plus en plus fréquent que les régimes de PPO aient un accès illimité aux traitements reçus en dehors du réseau du régime. Mais si le régime couvre les soins hors réseau pour des prestations de santé essentielles, il ne peut pas imposer un maximum de prestations à vie ou annuel.
Notez qu'il est important de comprendre la distinction entre les plafonds d'avantages sociaux et les plafonds remboursables; un plafond de prestations est le montant maximum que la compagnie d'assurance paiera, et c'est ce qui n'est plus autorisé. Le plafond des dépenses personnelles est le maximum que la patiente devrait payer au cours d'une année donnée, peu importe le montant total de ses demandes. c'est ce qui est plafonné à 6 850 $ en 2016 pour les soins en réseau pour les bienfaits pour la santé (le plafond sera de 7 150 $ en 2017, notez que c'est le maximum autorisé - les régimes peuvent et ont des limites beaucoup plus faibles que cela).
Il peut encore y avoir des limites, ils ne peuvent tout simplement pas être en dollars
L'interdiction par l'ACA des limites de durée de vie et d'avantages annuels pour les prestations de santé essentielles s'applique aux limites exprimées en dollars.
Par conséquent, les régimes d'assurance-maladie ne peuvent plus avoir un plafond de prestations à vie de 3 000 000 $, par exemple, ou un plafond annuel de 500 000 $.
Mais les plans de santé peuvent encore - et imposent - d'autres limites sur la quantité de soins qu'ils vont couvrir. Par exemple, un plan peut indiquer qu'il offrira 20 visites de physiothérapie par année ou 60 jours de soins infirmiers spécialisés par année. Même lorsque les soins en question tombent sous l'une des désignations essentielles relatives aux soins de santé, les transporteurs peuvent limiter la couverture. Ils ne peuvent tout simplement pas le faire avec une limite qui est indiquée en dollars. Donc, ils ne seraient pas en mesure de dire que vous ne pouvez avoir une thérapie physique d'une valeur de 2 000 $ par année, malgré le fait qu'ils peuvent dire que vous pouvez seulement avoir 20 visites couvertes à un physiothérapeute au cours de l'année.
Sources:
Federal Register, PPACA - Avis sur les avantages et les paramètres de paiement de HHS pour 2017. Accédé le 14/05/2016.
Yarbrough, Cassandra, député provincial; Vujicic, Marko, PhD .; Nasseh, Kamyar, Ph.D., Health Policy Institute et American Dental Association, Plus d'options de prestations dentaires sur les marchés de l'assurance maladie en 2015. Accédé le 19/01/2016.