Les consommateurs ont reçu des milliards de dollars en remises MLR
La Loi sur les soins abordables, promulguée en 2010, a apporté des changements radicaux aux règlements qui s'appliquent à la couverture d'assurance-maladie. Un de ces changements était une règle régissant le pourcentage des primes que les compagnies d'assurance doivent dépenser pour les frais médicaux des participants, par opposition aux frais administratifs.
Avant l'ACA, les compagnies d'assurance pouvaient établir leurs propres lignes directrices.
Les commissaires d'assurance de l'État examineraient la justification des primes proposée par les assureurs, même si le processus d'examen n'était pas toujours robuste. Et si un assureur avait des dépenses administratives particulièrement élevées, il n'y avait pas beaucoup de recours pour les régulateurs ou les consommateurs.
Mais l'ACA a imposé une exigence de ratio de sinistre médical (RPM), qui spécifie le pourcentage maximum de primes que les assureurs peuvent dépenser en frais administratifs. Dans le marché des grands groupes, les assureurs doivent dépenser au moins 85% des primes sur les coûts médicaux et les améliorations de la qualité des soins de santé . Sur les marchés des particuliers et des petits groupes, le seuil est de 80%. Ainsi, les assureurs peuvent dépenser au maximum 15 ou 20% des recettes de sinistres en frais administratifs (selon que le régime est vendu sur le marché du grand groupe ou sur le marché des particuliers et des petits groupes) et le reste des primes que l'assureur les collectes doivent être consacrées à des réclamations médicales et à des choses qui améliorent la qualité des soins de santé des patients.
Le terme «grand groupe» désigne généralement les polices d'assurance vendues à des employeurs de plus de 50 employés. Mais en Californie, au Colorado, à New York et au Vermont, les régimes collectifs de grande taille sont vendus à des employeurs de plus de 100 employés, car le marché des petits groupes dans ces États comprend des employeurs comptant jusqu'à 100 employés.
Quels étaient les RBA de l'assureur devant l'ACA?
Les règles MLR de l'ACA sont entrées en vigueur en 2011. Avant cela, près des deux tiers des assureurs dépensaient déjà la majorité des primes de leurs membres pour les réclamations médicales, mais il n'y avait pas de mécanisme en place pour répondre à ceux qui étaient " t.
Et cela variait considérablement d'un marché à l'autre. Selon une analyse du Government Accountability Office, 77% des assureurs grands groupes et 70% des petits assureurs respectaient déjà les nouvelles lignes directrices en 2010 (avant leur entrée en vigueur), mais seulement 43% des assureurs de marché individuels dépensaient 80% des recettes de primes sur les frais médicaux cette année. Et selon les données de CMS, 45% des personnes ayant une couverture d'assurance individuelle de marché en 2010 étaient couvertes par des régimes qui dépensaient au moins 25% des revenus de primes sur les frais administratifs.
Il est important de noter ici que seulement environ 7% des Américains ont une couverture sur le marché individuel, tandis que 49% ont une couverture dans le marché parrainé par l'employeur, y compris les grands et petits employeurs.
Les coûts administratifs ont toujours été plus bas lorsque l'assureur peut couvrir plus de vies à chaque achat de plan.
C'est pourquoi les exigences de RBA sont plus strictes pour les assureurs de grands groupes que pour les petits assureurs de marché de groupe et individuels.
Comment les règles MLR sont-elles appliquées?
Les règles de RBA de l'ACA s'appliquent à tous les régimes entièrement assurés dans les marchés des particuliers, des petits groupes et des grands groupes, y compris les régimes grand- mère et les régimes d'antériorité. Mais il ne s'applique pas aux régimes auto-assurés (plus l'employeur est grand, plus ils sont susceptibles de s'auto-assurer, plutôt que d'acheter une couverture pour leurs employés: 61% de tous les travailleurs couverts par l'employeur sont couverts en auto-assurance). des plans).
Au 31 juillet de chaque année, les assureurs déclarent à la SMC les données sur les revenus et les dépenses applicables de l'année précédente.
Les assureurs sont réputés avoir satisfait aux exigences MLR s'ils dépensent au moins 85% des primes des grands groupes pour les soins médicaux et les améliorations de qualité, et 80% des primes des petits groupes et des particuliers sur les soins médicaux et l'amélioration de la qualité.
Les assureurs qui n'atteignent pas ces objectifs doivent envoyer des ristournes aux assurés, en les remboursant essentiellement pour ce qui est des primes trop élevées. Les exigences de RLM sont entrées en vigueur en 2011 et les premiers chèques de remboursement ont été envoyés en 2012. Depuis 2014, les montants de remboursement sont fondés sur le RBA moyen d'un assureur sur trois ans plutôt que sur le RBA de l'année précédente.
HHS peut imposer des sanctions pécuniaires aux assureurs qui ne déclarent pas de données MLR ou qui ne respectent pas les exigences de remboursement.
Qui obtient des rabais?
En 2017, environ 3,9 millions de personnes ont bénéficié de remises RLM, soit directement auprès de leurs compagnies d'assurance, soit par l'intermédiaire de leurs employeurs. C'est seulement environ 1,2 pour cent de la population des États-Unis, donc la plupart des gens ne reçoivent pas de rabais MLR. Bien sûr, les règles MLR de l'ACA ne s'appliquent qu'aux régimes entièrement assurés par l'employeur et aux plans de marché individuels. Ils ne s'appliquent pas aux régimes collectifs auto-assurés, ni à Medicare et Medicaid, qui couvrent une grande partie de la population (mais il existe des règles MLR distinctes pour les plans Medicare Advantage et Part D, et pour les plans de soins gérés Medicaid ).
Mais même parmi les régimes d'assurance-maladie assujettis aux règles de RBA de l'ACA, la plupart sont conformes et n'ont pas à envoyer de chèques de remboursement. Et la conformité s'est améliorée au fil du temps. 95% des personnes bénéficiant d'une couverture santé individuelle sur le marché étaient couvertes par des plans qui répondaient aux exigences de la RBA en 2016 (contre seulement 62% en 2011). Sur le marché des grands groupes, 96% des inscrits sont dans des plans qui respectent les règles MLR en 2016 et, sur le marché des petits groupes, 90% des inscrits sont couverts par des plans conformes à la RML en 2016.
Les remises MLR sont basées sur l'ensemble des activités d'un assureur dans chaque segment de marché (grand groupe et individuel / petit groupe). Ainsi, peu importe le pourcentage de vos primes dépensées pour vos frais médicaux, ou quel pourcentage des primes totales de votre groupe d'employeurs a été dépensé pour les coûts médicaux totaux du groupe. Ce qui importe est le total lorsque toutes les primes des membres de l'assureur sont combinées et comparées au montant total que l'assureur a dépensé en frais médicaux et en améliorations de la qualité.
Évidemment, il ne serait pas pertinent de considérer MLR à un niveau plus individuel, car une personne qui reste en bonne santé toute l'année pourrait n'avoir que quelques centaines de dollars en réclamations, contre quelques milliers de dollars en primes, alors qu'une personne très malade pourrait avoir des millions de dollars en réclamations, contre les mêmes milliers de dollars en primes. Le but de l'assurance est de regrouper les risques de chacun sur une vaste population d'assureurs, et c'est ainsi que fonctionnent les règles de RLM.
Sur le marché individuel, les assureurs qui ne satisfont pas aux exigences de la RBA envoient simplement des chèques de remboursement directement à chaque titulaire de police. Mais dans le marché parrainé par l'employeur (grand groupe et petit groupe), l'assureur envoie le chèque de remboursement à l'employeur. À partir de là, l'employeur peut distribuer de l'argent aux participants ou utiliser le rabais pour réduire les primes futures ou améliorer les avantages pour les employés.
Les remises MLR ne sont généralement pas taxées, mais il y a certaines situations dans lesquelles elles sont (y compris les situations dans lesquelles les travailleurs indépendants déduisent leurs primes sur leur déclaration de revenus). L'IRS explique la taxabilité des rabais MLR ici, avec plusieurs exemples de scénarios.
Combien sont les rabais?
Les remises totales ont été beaucoup plus élevées en 2011 qu'elles ne l'ont été au cours des années suivantes, une fois que les assureurs se sont habitués aux nouvelles règles. Chaque année, le CMS publie des données indiquant les montants totaux des remises et les remises moyennes pour les ménages de chaque État qui ont reçu des rabais. Au cours des six premières années, les remboursements de RLM ont rapporté environ 3,24 milliards de dollars aux consommateurs:
- 1,1 milliard de dollars pour 2011 (remises envoyées en 2012)
- 504 millions de dollars en 2012 (remises envoyées en 2013)
- 333 millions de dollars en 2013 (remises envoyées en 2014)
- 469 millions de dollars en 2014 (remises envoyées en 2015)
- 397 millions de dollars en 2015 (remises envoyées en 2016)
- 447 millions de dollars en 2016 (remises envoyées en 2017)
En 2017, la personne moyenne qui a reçu un rabais RLM a reçu 113 $, mais cela variait considérablement d'un État à l'autre. En Californie, les gens qui ont reçu des rabais ont reçu en moyenne 599 $, tandis que les gens de 11 États n'ont reçu aucun remboursement, car tous les assureurs de ces États respectaient les exigences de la RML.
Les assureurs passent plusieurs mois chaque année à déterminer ce que leurs primes devraient être pour l'année à venir, et les taux proposés sont revérifiés par les actuaires d'état et fédéraux. Mais les allégations de santé peuvent fluctuer considérablement d'une année à l'autre et les projections utilisées par les assureurs ne sont pas toujours précises. Ainsi, les remises MLR servent de filet de sécurité, au cas où les assureurs n'auraient pas besoin de dépenser 80% (ou 85% dans le marché du grand groupe) des primes sur les frais médicaux et les améliorations de la qualité.
Par exemple, en 2017, lorsque les assureurs établissaient les taux pour le marché individuel pour 2018, il y avait une incertitude considérable quant à savoir si l'Administration Trump continuerait de fournir un financement fédéral pour les réductions de partage des coûts (RSC). En fin de compte, l'administration a mis fin à ce financement, mais cette décision est intervenue seulement quelques semaines avant le début des inscriptions ouvertes, et les taux avaient déjà été établis dans la plupart des États. Dans de nombreux cas, les assureurs ont brouillé leurs tarifs pour ajuster leurs tarifs dans les jours précédant l'ouverture des inscriptions, mais de nombreux États avaient déjà conseillé aux assureurs de baser leurs taux sur l'hypothèse que le financement RSE serait résilié. ne finira pas par être le cas.
Mais en Louisiane, les régulateurs ont noté en septembre 2017 (un mois avant que le gouvernement fédéral élimine le financement RSE) que les assureurs dans l'état avaient déposé des taux basés sur l'hypothèse que le financement RSE prendrait fin, et il n'y avait aucun plan ces taux si le gouvernement fédéral décidait de continuer à fournir un financement RSE aux assureurs. Au lieu de cela, l'État a précisé que les règles MLR seraient utilisées plus tard, avec des ristournes à compter de 2019, si elles finissaient par avoir un double financement pour la RSE (via des primes plus élevées et un financement fédéral direct).
En fin de compte, cela n'a pas été réalisé, car le financement de la RSE a bel et bien été éliminé. Mais l'approche de la Louisiane à la situation est un exemple de la façon dont les règles MLR peuvent être utilisées pour assurer que les consommateurs sont finalement protégés dans des situations où il est incertain comment les réclamations finiront par se comparer aux revenus de primes.
Comment les propositions de réforme des soins de santé des démocrates changeraient-elles les règles de la RLM?
En mars 2018, la sénatrice Elizabeth Warren (D, Massachusetts) a présenté la Loi sur la protection de l'assurance-maladie des consommateurs, visant à stabiliser et à protéger la couverture d'assurance-maladie pour les consommateurs. La première section de la législation prévoit d'augmenter les exigences en matière de RBA pour le marché des particuliers et des petits groupes à 85%, ce qui les rend conformes aux exigences actuelles des grands groupes.
Cette législation est coparrainée par plusieurs éminents démocrates du Sénat, dont Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (Californie), Tammy Baldwin (Wisconsin) et Kirsten Gillibrand (New York). Mais il est peu probable que le Congrès gagne du terrain tant que les démocrates ne seront pas majoritaires.
Donc, pour le moment, les règles actuelles de MLR sont susceptibles de rester en place. Mais la Loi sur la protection de l'assurance santé des consommateurs sert de feuille de route pour les démocrates qui voudraient aller s'ils regagnaient la majorité, il est donc possible que nous pourrions voir des restrictions plus strictes sur les assureurs dans les années à venir. Pour être clair, de nombreux assureurs, en particulier sur le marché individuel, ont eu des RLM bien au-dessus de 80 pour cent au cours des dernières années. Certains ont dépassé 100%, ce qui est clairement insoutenable et explique en partie pourquoi les primes ont fortement augmenté sur le marché individuel - les assureurs ne peuvent évidemment pas dépenser plus pour les sinistres que pour les primes.
Cependant, pour certains assureurs, le passage à des exigences de RBA plus élevées sur les marchés des particuliers et des petits groupes les forcerait à devenir plus efficaces. D'un autre côté, les gens prétendent que les règles de RLM n'incitent pas les assureurs à faire pression sur les fournisseurs de soins médicaux (hôpitaux, médecins, fabricants de médicaments, etc.) pour réduire les coûts globaux puisque les primes peuvent simplement être augmentées. avec l'augmentation des coûts des soins de santé. Les assureurs doivent dépenser la majeure partie de ces primes sur les frais médicaux, mais pour les consommateurs, les primes peuvent continuer à augmenter à des niveaux insoutenables sans subventionnement des primes.
> Sources:
> Centres de services Medicare et Medicaid. Centre d'information du consommateur et de surveillance de l'assurance. Ratio de perte médicale.
> Centres de services Medicare et Medicaid. Récapitulatif des résultats de la Ration médicale pour 2016 . Rapporté et publié en 2017.
> Bureau de la responsabilité du gouvernement des États-Unis. Lettre au Comité de la Chambre sur l'éducation et la main-d'œuvre. Assurance maladie privée: les premiers indicateurs montrent que la plupart des assureurs auraient atteint ou dépassé la nouvelle norme sur le ratio de perte médicale . 31 octobre 2011.
> Warren, Elizabeth. Senate.gov. Loi sur la protection de l'assurance-maladie des consommateurs . Présenté en mars 2018.