Même avec la section 1557 d'ACA, c'est compliqué
Les droits égaux pour les transgenres américains ont été longtemps à venir, mais l'Affordable Care Act (ACA) progresse vers l' égalité dans les soins de santé . L'article 1557 de la LCCA interdit la discrimination fondée sur une grande variété de motifs pour tout «programme ou activité de santé» qui reçoit une aide financière fédérale quelconque.
Mais cela ne signifie pas que toutes les personnes transgenres assurées ont maintenant accès à un traitement médical abordable.
L'article 1557 de l'ACA
La section 1557 de l'ACA est en vigueur depuis 2010, mais elle ne comporte que quelques paragraphes et est de nature très générale. Afin de clarifier les exigences de non-discrimination, le ministère de la Santé et des Services sociaux (HHS) et l'Office for Civil Rights (OCR) ont publié une règle finale de 362 pages pour la mise en œuvre du chapitre 1557 en mai 2016.
L'article 1557 interdit la discrimination fondée sur les directives existantes (loi sur les droits civiques, titre IX, loi sur l'âge et article 504 de la loi sur la réadaptation) déjà connues de la plupart des Américains (âge, handicap, race, couleur, origine nationale) et sexe). L'article 1557 de la LCC applique ces mêmes règles de non-discrimination aux plans de santé et aux activités qui reçoivent un financement fédéral.
Dans la règle finale, HHS et OCR précisent que l'identité de genre «peut être un homme, une femme, ni l'un ni l'autre, ou une combinaison d'hommes et de femmes». Et la règle interdit explicitement les plans de santé et les activités recevant un financement fédéral de la discrimination contre les individus basée sur l'identité de genre ou les stéréotypes sexuels.
Le chapitre 1557 s'applique à toute organisation qui fournit des services de soins de santé ou d'assurance santé (y compris les organisations qui ont des plans de santé auto-assurés pour leurs employés) s'ils reçoivent une aide financière fédérale pour l'assurance maladie ou les activités de santé.
Cela inclut les hôpitaux et autres établissements médicaux, Medicaid , Medicare (à l'exception de Medicare Part B ), les plans de santé des étudiants , le programme d'assurance santé pour enfants et les assureurs privés qui reçoivent un financement fédéral (y compris les subventions pour leurs propres marchés; Dans ce cas, tous les plans de l'assureur doivent être conformes à la section 1557, et pas seulement à leurs plans d'échange individuels).
Les organisations qui doivent se conformer à la section 1557 sont appelées «entités visées».
La plupart des dispositions de la règle finale entrent en vigueur le 18 juillet 2016, mais si des modifications doivent être apportées à la structure des prestations d'un régime de santé, celles-ci peuvent être différées jusqu'au début de la première année de régime commençant le 1er janvier 2017. Ainsi, un plan de santé dont l'année du plan s'étend d'août à juillet n'aurait pas à mettre en œuvre les changements requis dans la règle finale jusqu'en août 2017.
OCR est chargé d'appliquer la section 1557, et ce depuis 2010. Les plaintes et l'application sont traitées au cas par cas, et les individus sont autorisés à intenter des poursuites pour discrimination à la cour fédérale en vertu de la section 1557.
L'ACA exige-t-elle que les assureurs couvrent la chirurgie de réassignation sexuelle?
Bien que la règle finale de l'article 1557 soit très détaillée et interdise spécifiquement la discrimination fondée sur l'identité de genre, elle n'exige pas que les polices d'assurance-maladie «couvrent toute procédure ou tout traitement particulier pour les soins liés à la transition».
Les règles n'empêchent pas non plus qu'une entité couverte «applique des normes neutres qui régissent les circonstances dans lesquelles elle offrira une couverture non discriminatoire à tous ses affiliés». En d'autres termes, les procédures médicales et chirurgicales doivent être offertes de manière non discriminatoire, mais les assureurs ne sont pas spécifiquement tenus de couvrir les procédures de soins de santé spécifiques aux transgenres, même lorsqu'elles sont jugées médicalement nécessaires.
OCR a expliqué que si une entité couverte exécute ou paie pour une procédure particulière pour certains de ses membres, elle ne peut pas utiliser l'identité de genre ou les stéréotypes sexuels pour éviter de fournir cette procédure à une personne transgenre. Par exemple, si un assureur couvre les hystérectomies pour prévenir ou traiter le cancer chez les femmes cisgenres , il devra utiliser des critères neutres et non discriminatoires pour déterminer s'il couvrira les hystérectomies pour traiter la dysphorie de genre .
Et l'identité de genre ne peut pas être utilisée pour refuser un traitement qui est médicalement nécessaire, indépendamment du fait qu'il corresponde au genre préféré de l'individu.
Par exemple, un homme transgenre ne peut pas se voir refuser un traitement pour un cancer de l'ovaire en raison du fait qu'il s'identifie comme un homme.
Mais la question reste compliquée. Avant les directives publiées dans la règle finale de la section 1557, il y avait 17 états qui empêchaient spécifiquement les assureurs de santé d'inclure des exclusions générales pour les soins spécifiques aux transgenres, et 10 états qui empêchaient ces exclusions générales dans leurs programmes Medicaid. En vertu de la règle finale, les entités couvertes dans chaque état sont interdites d'utiliser des exclusions générales pour refuser de prendre soin de la dysphorie de genre, et doivent utiliser des méthodes non discriminatoires pour déterminer si une procédure sera couverte.
Pourtant, tandis que le chapitre 1557 est un grand pas vers l'égalité dans les soins de santé pour les transgenres américains, il ne nécessite pas de couverture pour la chirurgie de changement de sexe et les soins médicaux connexes.
Alors, les plans d'assurance santé couvrent-ils la réaffectation sexuelle?
Bien que le chapitre 1557 soit en place depuis 2010, la règle finale n'est intervenue que six ans plus tard, et les assureurs et les fournisseurs de soins de santé travaillent toujours à régler les détails. Compte tenu en particulier du fait que la règle finale sur l'article 1557 n'exige pas des assureurs qu'ils couvrent des procédures particulières - même si elles sont jugées médicalement nécessaires - il reste encore beaucoup de zones grises.
Healthcare.gov fournit des informations sur la façon de signaler le sexe d'une personne inscrite sur une demande de couverture dans les bourses d'assurance maladie dans les états qui utilisent Healthcare.gov, et explique comment s'y prendre pour signaler la discrimination.
Depuis 2014, Medicare a pris en charge la chirurgie de réassignation sexuelle médicalement nécessaire , avec des décisions de couverture prises au cas par cas en fonction des besoins médicaux. Le ministère des Anciens combattants (VA) a également proposé d'éliminer son interdiction de longue date de payer pour la chirurgie de changement de sexe pour les vétérans américains.
Et ce mémoire d'Aetna est un bon exemple de la façon dont les assureurs de santé privés pourraient couvrir certains aspects du processus de transition entre les sexes, mais pas tous.
À mesure que la règle finale de l'article 1557 sera mise en œuvre, il y aura probablement plus de plans de santé qui opteront pour la couverture de la chirurgie de réaffectation sexuelle. L'Université Vanderbilt a annoncé en juin 2016 qu'elle commencerait à couvrir les chirurgies de transition entre les sexes dans son plan de santé pour les étudiants, et la ville de Portland, au Maine, commencera à couvrir les soins de santé spécifiques aux transgenres à partir de janvier 2017.
Mais aussi en juin 2016, le conseil d'administration de la Bibliothèque publique de Cincinnati a voté à l'unanimité de ne pas ajouter d'avenants au régime d'assurance actuel de la bibliothèque. Les cavaliers à l'étude comprenaient les soins de santé transgenres, la chirurgie bariatrique et le traitement de l'infertilité. La bibliothèque a une couverture par Anthem, et le transporteur offre un avenant facultatif que la bibliothèque pourrait acheter pour couvrir les soins de santé transgenres.
Mais une bibliothèque n'est pas considérée comme une entité couverte en vertu de l'article 1557 de la LCC, parce que leur activité principale n'est pas la fourniture de soins de santé, d'assurance-maladie ou de services liés à la santé. À ce titre, ils constituent un exemple d'organisation qui peut ne pas avoir à se conformer aux exigences de non-discrimination de l'article 1557 dans les prestations d'assurance maladie de ses employés.
Un infirmier transgenre travaillant pour Dignity Health, basé à San Francisco, a poursuivi son employeur en juin 2016 pour discrimination, car le plan de santé de l'hôpital ne couvre pas le traitement de la dysphorie sexuelle. Pratiquement tous les hôpitaux sont couverts en vertu du chapitre 1557, mais l'hôpital prétend que son plan de santé des employés n'est pas discriminatoire car il ne couvre pas les «troubles de la personnalité» en général (par opposition à être spécifiquement discriminatoire envers les employés transgenres).
Le procès soutient que la dysphorie de genre n'est pas un trouble de la personnalité, mais l'affaire souligne le fait que l'article 1557 permet encore une interprétation quelque peu subjective, au cas par cas.
Cette question risque de faire l'objet d'un débat juridique prolongé au cours des prochaines années, notamment parce que les avantages essentiels pour la santé de l'ACA n'incluent pas spécifiquement les soins de santé transgenres et le fait que la règle finale de la section 1557 les procédures médicales liées à la réaffectation sexuelle, indépendamment des besoins médicaux.
> Sources:
Département de la santé et des services sociaux, Non - discrimination dans les programmes et activités de santé , en vigueur le 18 juillet 2016. Consulté le 22/06/16.
Centre national pour l'égalité des transgenres, Know Your Rights: Medicare. Accédé le 22/06/16.
Ministère de la Justice des États-Unis, Aperçu du Titre IX des Modifications de l'Éducation de 1972, consulté le 22/06/16.
Chambre des représentants des États-Unis, Compilation de la protection des patients et Loi sur les soins abordables, telle que modifiée jusqu'au 1er mai 2010 . Accédé le 22/06/16.