Propager des informations périmées et inexactes
Copier-coller est l'une des fonctions les plus utiles pour les utilisateurs de tout système de documentation électronique. Les cliniciens utilisent les dossiers de santé électroniques (DSE) pour documenter les détails d'une rencontre de soins de santé. Ces détails comprennent les symptômes signalés par le patient, l'examen physique, les résultats des tests, le diagnostic, l'évaluation et les plans de traitement. Lorsque le problème du patient est récurrent ou chronique, le clinicien doit documenter les mises à jour sur le même problème de façon répétée.
Afin d'augmenter l'efficacité, le clinicien peut utiliser le copier-coller pour faire passer des parties de la documentation d'un enregistrement à l'autre.
Bien que le copier-coller soit un outil pratique pour les cliniciens occupés, il peut entraîner des erreurs inexactes, trompeuses et potentiellement dangereuses dans le DSE . Des inquiétudes ont également été soulevées au sujet des infirmières qui utilisent le copier-coller et le recopiage dans des organigrammes, ce qui entraîne la transmission d'informations potentiellement inexactes ou périmées. Cet article se concentrera sur les pièges cliniques du copier-coller inapproprié.
Informations obsolètes affectant les soins aux patients
Le problème principal est que les informations qui étaient auparavant précises deviennent inexactes si elles ne sont pas mises à jour pour refléter l'état actuel du patient. Avec le copier-coller, il est trop facile de propager des informations et de les négliger pour les mettre à jour.
Par exemple, considérons la description suivante d'un patient hospitalisé pour une pneumonie qui développe un gonflement de la jambe gauche le troisième jour du cours de l'hôpital.
Le médecin traitant ordonne une échographie pour déterminer si le gonflement des jambes est dû à une thrombose veineuse profonde ( caillot sanguin ). Le bref résumé à la fin de la note du médecin comprend la description du traitement de la pneumonie du patient ainsi que la déclaration suivante:
"Gonflement de la jambe gauche. Echographie Doppler veineuse ordonnée. "
Plus tard ce jour-là, le médecin apprend que l'échographie est négative.
Le jour suivant, pour gagner du temps, elle utilise la fonction copier-coller et insère le même résumé du jour précédent dans la note. Mais elle néglige de mettre à jour la note avec les résultats de l'échographie.
Comme elle n'a pas mis à jour l'information, l'enregistrement est maintenant périmé et donc inexact. Il indique que l'état de l'échographie est «ordonné», mais que l'échographie a effectivement été effectuée et que les résultats sont connus.
Moins et moins de notes de DSE saisies manuellement
Des dossiers médicaux désuets et inexacts peuvent affecter la sécurité des patients, en particulier lorsque d'autres cliniciens (comme des spécialistes et des consultants) se fient à la note pour se tenir au courant des progrès du patient. Le potentiel d'erreur est multiplié si l'information inexacte est propagée dans l'ensemble du dossier du patient dans le DSE et d'autres systèmes d'information sur la santé connectés.
Ce problème peut se produire dans les dossiers des patients hospitalisés et ambulatoires. En 2013, le professeur adjoint Daryl Thornton de la Case Western Reserve University de Cleveland a mené une étude qui a révélé que 82% des notes d'une unité de soins intensifs créés par des médecins résidents (en formation) et 74% des notes créées par des médecins traitants au moins 20% des informations copiées dans la section contenant l'évaluation et le plan.
En août 2017, une étude a également été publiée dans le Journal de l'American Medical Association (JAMA) qui a montré que la situation concernant les données de copier-coller reste préoccupante à ce jour. Des chercheurs de l'Université de Californie à San Francisco ont analysé les notes d'évolution des patients hospitalisés rédigées par 460 cliniciens sur une période de 8 mois. Ils ont conclu que moins d'un cinquième des notes était entré manuellement. Souvent, les médecins ont copié ou importé leurs entrées. Les résidents utilisaient ces techniques plus fréquemment que les étudiants en médecine, les premiers recevant un peu plus de 10% de leurs notes manuellement.
Un autre inconvénient du copier-coller est qu'il décourage les cliniciens d'exercer leurs capacités de réflexion critique en analysant, résumant et communiquant le statut du patient dans les notes de progression.
Avec le copier-coller, les notes d'évolution peuvent facilement devenir gonflées avec des informations étrangères et obsolètes tout en obscurcissant les détails les plus importants sur l'état d'un patient.
Recommandations sur les meilleures pratiques pour réduire les risques
L'American Health Information Management Association recommande que « l'utilisation de copier / coller dans les DSE ne soit autorisée qu'en présence de contrôles techniques et administratifs solides incluant des politiques et procédures organisationnelles, des exigences de participation à la formation et à l'éducation des utilisateurs et un suivi continu. . "
Bien que le copier-coller puisse améliorer l'efficacité dans certaines circonstances, les avantages doivent être mis en balance avec la possibilité de créer une documentation périmée, inexacte et inutilement longue dans le DSE.
Pour augmenter la sécurité des patients et la qualité des notes, différentes stratégies ont été proposées. Par exemple, conformément aux politiques hospitalières et institutionnelles en vigueur, le contenu copié et importé doit être clairement identifiable et l'auteur original, l'heure et la date d'entrée doivent être notées. En outre, l'auteur final doit être conscient qu'il est responsable de tout le contenu du document signé. Cela devrait encourager les cliniciens à mettre à jour et à réviser méticuleusement leurs notes. De nombreux grands établissements de santé interdisent ou limitent désormais les élèves de copier des notes.
En général, une approche réfléchie et mesurée a été privilégiée, qui doit inclure la formation du personnel et un suivi attentif des notes.
> Sources:
> Patterson E, Sillars D, Moffatt-Bruce S, et al. Recommandations de pratiques sécuritaires pour l'utilisation de la copie avant avec les feuilles de soins infirmiers en milieu hospitalier. Jt Com J Qual Patient Saf . 2017; 43: 375-385.
> L'American Health Information Management Association. Utilisation appropriée de la fonctionnalité de copie et de collage dans les dossiers de santé électroniques. 2014
> JD Thornton, JD Schold, Venkateshaiah L, Lander B. Prévalence de l'information copiée par les participants et les résidents dans les notes d'évolution des soins intensifs. Crit Care Med . 2013; 41 (2): 382-8. doi: 10.1097 / CCM.0b013e3182711a1c.
> Wang M, Khanna R, Najafi N. Caractérisation de la source du texte dans les notes d'évolution du dossier de santé électronique. JAMA Médecine interne . 2017; 177 (8): 1212-1213.
> Weis J, Levy P. Sujets dans la gestion de la pratique: Copier, Coller, et des notes clonées dans les dossiers de santé électroniques. Poitrine . 2014; 145: 632-638.