La buprénorphine est-elle l'avenir du traitement de la douleur chronique?
À première vue, la crise des opioïdes et la douleur chronique sont directement opposées. Bien que le CDC souligne que «les preuves sur le traitement opioïde à long terme de la douleur chronique en dehors des soins de fin de vie restent limitées, avec des preuves insuffisantes pour déterminer les bénéfices à long terme par rapport aux traitements opioïdes», les opioïdes restent les intervention principale pour le traitement de la douleur chronique.
Bien que les fournisseurs de soins primaires puissent prescrire des opioïdes contre la douleur chronique, ils hésitent à le faire par crainte d'une surdose ou d'une dépendance du patient. La plupart des médecins de premier recours trouvent que la perspective de donner des opioïdes aux patients pendant une longue période est trop stressante et orientent rapidement ces patients vers des spécialistes de la douleur.
Malgré la réticence à le traiter, la douleur chronique devient de plus en plus fréquente. En 2010, 31% des Américains ont souffert de douleur chronique, définie comme une douleur de plus de trois à six mois. Étant donné que la grande majorité des personnes souffrant de douleur chronique se présentent aux médecins de première ligne, ce serait une percée si nous avions une solution de rechange sûre et efficace aux opioïdes - des médicaments que ces médecins se sentiraient à l'aise de prescrire. Un médicament appelé buprénorphine pourrait un jour contribuer à ce projet de loi.
Qu'est-ce que la buprénorphine?
La buprénorphine appartient à une classe de médicaments appelés agonistes-antagonistes partiels des opioïdes.
En plus d'un autre médicament qui combine la buprénorphine et la naloxone (Suboxone), la buprénorphine est utilisée comme traitement de substitution aux opioïdes pour traiter la dépendance aux opioïdes (dépendance à l'héroïne ou aux stupéfiants d'ordonnance). Ces médicaments agissent en prévenant les symptômes de sevrage lorsqu'une personne qui dépend d'opioïdes arrête de prendre des opioïdes.
La buprénorphine est un dérivé opioïde semi-synthétique de l'opium alcaloïde thébaïne, qui se trouve dans le pavot à opium ( Papaver somniferum ). Il a fallu des décennies pour que les chercheurs synthétisent le médicament et de nombreuses tentatives ont échoué avant qu'une société pharmaceutique anglaise ne le fasse en 1966. En 1978, une formulation intraveineuse de buprénorphine a été introduite, suivie d'une itération sublinguale (appliquée sous la langue). en 1982. En 1985, la buprénorphine a été introduite aux Etats-Unis en tant qu'analgésique opioïde.
Comment ça marche
La buprénorphine possède des mécanismes d'action très spécifiques qui la rendent enviable non seulement pour le traitement de la dépendance aux opioïdes, mais aussi pour la douleur chronique.
Premièrement, la buprénorphine a une affinité de liaison élevée pour le récepteur μ-opioïde, responsable du soulagement de la douleur. De plus, la buprénorphine a un faible taux de dissociation du récepteur μ-opioïde, ce qui signifie qu'elle reste attachée plus longtemps au récepteur et a un effet prolongé.
Deuxièmement, bien que la buprénorphine aime beaucoup le récepteur μ-opioïde, elle agit seulement comme un agoniste partiel des récepteurs μ-opioïdes, ce qui signifie que la buprénorphine empêche le sevrage aux opioïdes, mais que ses actions sont moins efficaces que les opioïdes.
Troisièmement, la buprénorphine est un antagoniste complet des récepteurs κ-opioïdes.
L'activation du récepteur κ-opioïde entraîne les effets euphoriques et psychotiques des opioïdes. En d'autres termes, la buprénorphine ne vous rendra pas «haut».
Administration
Comme mentionné précédemment, la naloxone est souvent associée à la buprénorphine sous la forme de Suboxone. La naloxone est un antagoniste des récepteurs opioïdes à courte durée d'action. Lorsqu'il est associé à de faibles doses de buprénorphine, le naloxone peut contrer les effets secondaires dangereux des opioïdes, notamment la dépression respiratoire, la sédation et l'hypotension, sans diminution de l'analgésie ni soulagement de la douleur. De plus, l'ajout de naloxone à la buprénorphine a un effet dissuasif sur l'abus de substances.
Selon le NIH:
La buprénorphine se présente sous forme de comprimé sublingual. La combinaison de buprénorphine et de naloxone se présente sous la forme d'un comprimé sublingual (Zubsolv) et d'un film sublingual (Suboxone) à prendre sous la langue et sous la forme d'un film buccal (Bunavail) à appliquer entre la gencive et la joue.
La buprénorphine se présente également sous la forme d'un timbre transdermique, d'une préparation intraveineuse et, plus récemment, d'un vaporisateur sublingual. En décembre 2017, il a été annoncé que la FDA examinait le nouveau spray sublingual pour le traitement de la douleur aiguë.
Effets secondaires
Bien que pas aussi dangereux que les opioïdes, la buprénorphine et Suboxone peuvent avoir des effets secondaires négatifs, y compris les suivants:
- Mal au dos
- Vision floue
- Constipation
- Difficulté avec le sommeil
- Engourdissement de la bouche
- Mal de tête
- Douleur d'estomac
- Douleur à la langue
Des effets secondaires plus graves, comme une difficulté à respirer ou un gonflement de la bouche ou de la langue, nécessitent des soins médicaux immédiats. Fait important, mélanger la buprénorphine avec d'autres médicaments comme les benzodiazépines peut être mortelle.
Buprénorphine pour la douleur chronique
Dans une revue systématique publiée en décembre 2017, Aiyer et ses co-auteurs ont examiné l'efficacité de la buprénorphine dans le traitement de la douleur chronique. Les chercheurs ont analysé 25 essais contrôlés randomisés impliquant cinq formulations de buprénorphine:
- Buprénorphine intraveineuse
- Buprénorphine sublinguale
- Buprénorphine sublinguale / naloxone (Suboxone)
- Buprénorphine buccale
- Buprénorphine transdermique
Dans l'ensemble, les chercheurs ont constaté que 14 des 25 études suggéraient que la buprénorphine dans toute formulation était efficace pour le traitement de la douleur chronique. Plus précisément, 10 des 15 études ont montré que la buprénorphine transdermique était efficace, et deux des trois études ont montré que la buprénorphine buccale était efficace. Une seule des six études a indiqué que la buprénorphine par voie sublinguale ou intraveineuse était efficace pour le traitement de la douleur chronique. Fait important, aucun effet indésirable grave n'a été signalé dans aucune des études, ce qui indique que la buprénorphine est sans danger.
En 2014, Cote et ses co-auteurs ont publié une revue systématique examinant l'efficacité de la buprénorphine par voie sublinguale pour le traitement de la douleur chronique. Bien que la majorité des études qu'ils ont analysées soient observationnelles et de faible qualité, les chercheurs ont découvert que la buprénorphine par voie sublinguale était efficace pour traiter la douleur chronique. Cote et ses co-auteurs ont notamment dressé la liste suivante des avantages potentiels de la buprénorphine:
- Efficacité accrue dans la douleur neuropathique en raison de son profil pharmacologique unique.
- Facilité d'utilisation chez les personnes âgées et en insuffisance rénale en raison de son effet minime sur la demi-vie et les métabolites.
- Moins d'immunosuppression par rapport à la morphine et au fentanyl sur la base de preuves très limitées du travail préclinique et clinique.
- Effet de plafond pour la dépression respiratoire lorsqu'il est utilisé sans autres dépresseurs du système nerveux central, peut-être parce que l'activité intrinsèque pour produire une analgésie peut être inférieure à celle de la dépression respiratoire.
- Moins d'effet sur l'hypogonadisme, comme démontré dans le traitement d'entretien.
- Moins de développement de la tolérance, peut-être par l'intermédiaire d'un antagonisme du récepteur kappa ou d'un agonisme analogue au récepteur d'opioïde (ORL-1).
- Effet antihyperalgique, peut-être dû à l'antagonisme du récepteur kappa ou à l'agonisme ORL-1.
- Effet antidépresseur chez les patients ne répondant pas à la thérapie conventionnelle.
Fait intéressant, il est supposé qu'en raison de ses propriétés de liaison, la buprénorphine peut être en mesure d'aider les personnes qui souffrent d'hyperalgésie induite par les opioïdes.
Dans un article intitulé «Une revue complète de l'hyperalgésie induite par les opioïdes», Lee et co-auteurs hyperlagesia induite par les opioïdes comme suit:
L'hyperalgésie induite par les opioïdes (OIH) est définie comme un état de sensibilisation nociceptive causé par l'exposition aux opioïdes. La condition est caractérisée par une réponse paradoxale par laquelle un patient recevant des opioïdes pour le traitement de la douleur pourrait effectivement devenir plus sensible à certains stimuli douloureux. Le type de douleur ressenti peut être la même que la douleur sous-jacente ou peut être différent de la douleur sous-jacente initiale. L'OIH semble être un phénomène distinct, définissable et caractéristique qui pourrait expliquer la perte d'efficacité des opioïdes chez certains patients.
Fait à noter, la douleur nociceptive est la douleur aiguë résultant de dommages à une partie du corps. Il est supposé que la buprénorphine a des propriétés antinociceptives.
Dans un article publié en Anesthésiologie en 2014, Chen et ses co-auteurs écrivent ce qui suit:
Il a été montré que la buprénorphine inversait l'hyperalgésie induite par les opioïdes par «antinociception induite par la buprénorphine». De plus, la buprénorphine est un antagoniste des récepteurs κ et peut concurrencer l'effet de la dynorphine spinale, un agoniste des récepteurs κ endogène. Parce que la dynorphine spinale est augmentée après l'exposition aux opioïdes et contribue à l'OIH, cet effet compétitif de la buprénorphine sur le site de liaison des récepteurs κ peut diminuer l'effet de la dynorphine spinale entraînant la diminution de l'OIH.
Prescription de buprénorphine
Dans une moindre mesure, aux États-Unis, la buprénorphine est déjà utilisée pour traiter la douleur chronique. Suboxone est prescrit hors AMM pour le traitement de la douleur chronique. En outre, le patch transdermique buprénorphine est disponible pour le traitement de la douleur chronique sévère aux États-Unis.
Cependant, il n'y a pas d'opinion consensuelle quant à l'efficacité de l'utilisation de la buprénorphine à cette fin. Actuellement, les quelques études examinant l'effet de la buprénorphine sur la douleur chronique sont trop disparates dans leurs approches et sont donc trop difficiles à comparer entre elles.
Avant que la prescription de la buprénorphine pour le traitement de la douleur chronique devienne une pratique fondée sur des données probantes, diverses questions devraient être résolues. Par exemple, les études actuelles utilisent une variété d'échelles d'évaluation de la douleur lors de l'évaluation de l'efficacité, fournissant ainsi une analyse incohérente. Les échelles d'évaluation de la douleur dans les études sur la buprénorphine devraient être normalisées. En outre, les stratégies de dosage et la voie d'administration devraient être examinées pour différentes présentations de la douleur chronique.
Si la prescription de buprénorphine pour la douleur chronique devait être fondée sur des données probantes, les médecins de premier recours seraient manifestement préparés à cette pratique. En 2000, la loi américaine sur le traitement de la toxicomanie a légalisé la possibilité pour les médecins de premier recours de proposer un traitement de substitution aux opioïdes en utilisant les médicaments des catégories III, IV et V. En 2002, la FDA a approuvé un traitement ambulatoire avec de la buprénorphine, la caractérisant comme un médicament de l'annexe III.
Tout ce qu'un médecin de soins primaires doit faire pour pouvoir prescrire de la buprénorphine en consultation externe, c'est de suivre huit heures de formation. Néanmoins, peu de fournisseurs de soins primaires sont devenus admissibles à la prescription de buprénorphine.
Bien que de nombreux médecins de soins de première ligne se hérissent probablement à la suggestion, il ne serait pas très difficile de penser que les médecins de soins primaires pourraient un jour traiter la douleur chronique en ambulatoire en utilisant la buprénorphine. En plus des médecins de soins primaires ayant la capacité de prescrire de la buprénorphine, le CDC a également mis en place des lignes directrices pour les médecins de soins primaires pour traiter la douleur chronique avec des opioïdes.
Essentiellement, les lignes directrices du CDC recommandent que les médecins de soins primaires prescrivent des opioïdes pour la douleur chronique seulement lorsque les traitements non opioïdes ne sont pas suffisants, et de prescrire des opioïdes à la dose la plus faible possible. Dans ce contexte, la buprénorphine pourrait essentiellement être considérée comme une alternative aux opiacés.
> Sources:
> Aiyer R, et al. Traitement de la douleur chronique avec diverses formulations de buprénorphine: un examen systématique des études cliniques. Anesthésie et analgésie. 2017. [epub avant impression]
> Chen KY, Chen L, traitement Mao J. Buprenorphine-Naloxone dans la gestion de la douleur. Anesthésiologie 2014; 120 (5): 1262-74.
> Cote J, Montgomery L. La buprénorphine sublinguale comme analgésique dans la douleur chronique: une revue systématique. Médicament contre la douleur. 2014; 15: 1171-1178.
> Dowell D, Haegerich TM, Chou R. Ligne directrice du CDC pour la prescription d'opioïdes contre la douleur chronique - États-Unis, 2016. MMWR. 2016; 65 (1): 1-49.
> Lee M, et al. Un examen complet de l'hyperalgésie induite par les opioïdes. Médecin de douleur. 2011; 14 (2): 145-61.