Comment fonctionne la subvention pour votre maximum de déboursés

Les subventions à frais partagés sont incluses dans les régimes d'argent si vous êtes admissible

L'achat d'une assurance maladie est coûteux et le paiement de la prime mensuelle n'est pas le seul coût associé à l'assurance maladie. Vous devez également payer les franchises , les quotes - parts et la coassurance lorsque vous utilisez votre assurance santé. Ces frais supplémentaires, connus sous le nom de partage des coûts, peuvent atteindre des milliers de dollars par année.

La Loi sur les soins abordables a créé des subventions d'assurance-maladie pour rendre l'achat et l'utilisation de l'assurance-maladie plus abordables pour les personnes ayant des revenus faibles et modestes.

Il y a deux types:

1. Les subventions qui réduisent vos primes mensuelles d'assurance maladie pour acheter une assurance santé sont plus abordables. Apprenez-en plus à ce sujet dans « Comment fonctionne la subvention de l'assurance-maladie - Comprendre le crédit d'impôt pour primes ».
   
2. Des subventions qui aident à payer les frais remboursables, comme les franchises, les quotes-parts et la coassurance. Ces subventions sont connues sous le nom de subventions de partage des coûts ou de réduction des coûts partagés. Ils viennent en deux parties, bien que les deux parties sont automatiquement incorporées dans les plans d'argent pour les inscrits admissibles:
   
   • La première partie réduit le montant que vous payez pour votre franchise, vos quotes-parts et votre coassurance chaque fois que vous utilisez votre assurance santé. Apprenez-en plus sur cette subvention dans « Comment fonctionne la subvention de l'assurance-santé à frais partagés ».
   • La deuxième partie réduit votre déboursé maximal de sorte que vous payez moins lorsque vos dépenses de santé sont élevées.

Quel est le maximum de débordement?

Le maximum déboursé , ou la limite de sortie de la poche, est le montant maximum du scénario le plus défavorable que vous aurez à payer pour les frais de partage des coûts comme votre franchise, coassurance et coassurance chaque année.

Une fois que vous avez payé suffisamment en franchise, quote-part et coassurance pour avoir atteint le maximum de votre poche, votre assurance maladie paie toutes vos dépenses de soins de santé couverts pour le reste de l'année.

Si vous n'utilisez pas beaucoup votre assurance-maladie, vos frais de partage des coûts n'atteindront pas la limite des dépenses personnelles.

Toutefois, si vous avez un problème de santé chronique coûteux ou même une seule maladie ou blessure catastrophique, vous pourriez facilement payer suffisamment en coassurance et en coûts déductibles pour atteindre le maximum de la poche.

Par exemple, si vous tombez d'une échelle et que vous vous cassez la hanche en taillant un arbre, votre part de la salle d'urgence, les frais de chirurgie et d'hospitalisation pourraient dépasser 10 000 $ si votre police d'assurance-maladie n'a pas de limite.

Toutefois, si votre police d'assurance-maladie comporte une limite de 6 000 $, vous cesserez de payer une fois que vous aurez payé 6 000 $ pour vos factures de soins de santé. Après cela, votre assurance maladie paie 100 pour cent de vos factures de soins de santé pour le reste de l'année. Vous paieriez 6 000 $ plutôt que 10 000 $. Si vous aviez besoin de plus de soins plus tard dans l'année, votre régime d'assurance-santé paierait le coût total.

Avant 2014, les régimes d'assurance-maladie n'étaient pas tenus d'inclure une limite maximale des frais remboursables. La plupart des plans l'ont fait, bien qu'il y ait eu des variations considérables en ce qui a trait à la hauteur des limites d'un plan à l'autre. Et certains plans n'ont tout simplement pas du tout limité l'exposition personnelle.

Ce n'est plus le cas grâce à l'ACA. À l'exception des régimes grand- mère et des droits acquis , tous les régimes doivent plafonner les coûts directs à 6 850 $ pour une personne en 2016 (la limite familiale est deux fois plus élevée que la limite individuelle), mais elle augmentera de nouveau pour 2017 (les exigences de l'ACA ne s'étendent pas à Medicare, les personnes qui ont une couverture Medicare d'origine n'ont pas de limite sur leurs frais, ce qui explique pourquoi la plupart des affiliés Medicare ont une couverture supplémentaire, soit en s'inscrivant à Medicare Advantage au lieu de Medicare original, ou en achetant un plan Medigap).

Qu'est-ce qui n'est pas inclus dans le maximum de débordement?

Le maximum déboursé n'inclut pas vos primes mensuelles d'assurance-maladie. Il n'inclut pas les dépenses pour les choses qui ne sont pas couvertes par l'assurance maladie ou qui ne sont pas des prestations de santé essentielles. Par exemple, si votre assurance maladie ne couvre pas les services d'acupuncture, vos dépenses d'acupuncture ne seront pas prises en compte pour votre maximum de dépenses. Cela n'inclut pas la portion de soins facturée à l' équilibre que vous avez reçue d'un fournisseur de soins de santé hors réseau . En savoir plus sur " Qu'est-ce qui ne compte pas vers votre limite de sortie de poche? "

Combien est le maximum de débours avant la subvention?

Toutes les polices d'assurance santé individuelles et familiales achetées par le biais des bourses d'assurance santé Affordable Care Act doivent avoir une limite de leur poche.

Le gouvernement fédéral réglemente à quel point cette limite peut être élevée et le montant permis change chaque année.

Pour 2016, le maximum déboursé ne peut dépasser 6 850 $ pour un particulier ou 13 700 $ pour une famille. Une police d'assurance-maladie peut, cependant, avoir une limite de sortie de poche plus bas que cela.

Dans quelle mesure la subvention de l'assurance maladie réduit-elle le maximum de déboursés?

La mesure dans laquelle la subvention réduit votre limite de remboursement dépend de votre revenu. Plus votre revenu est proche du niveau de pauvreté fédéral (PPL), plus votre maximum de dépenses personnelles sera réduit. FPL change chaque année et varie selon la taille de la famille et l'endroit où vous vivez (l'Alaska et Hawaii ont des FPL différents).

Le FPL utilisé pour déterminer votre subvention de 2016 est de 11 770 $ pour un individu, de 15 930 $ pour un couple et de 20 090 $ pour une famille de trois personnes. Vous pouvez trouver le FPL pour d'autres années et tailles de famille ici.

Étant donné que la limite fédérale des montants maximums déboursés chaque année change, le montant de votre réduction changera chaque année.

Afin de bénéficier de la subvention qui réduit votre exposition de poche, vous devez vous inscrire à un plan d'argent à travers l'échange. En supposant que vous sélectionnez un plan d'argent, pour 2016 subventions, si votre revenu est:

• 100-200 pour cent de FPL,
  • votre limite de remboursement ne dépassera pas 2 250 $ par personne.
  • votre limite personnelle ne dépassera pas 4 500 $ pour une famille.
• 200-250 pour cent de FPL,
  • votre limite de remboursement ne dépassera pas 5 450 $ pour un particulier.
  • votre limite de remboursement ne dépassera pas 10 900 $ pour une famille.

Pour 2017, la limite des menues dépenses pour les demandeurs dont le revenu se situera entre 100 et 200% de la FPL augmentera légèrement, pour atteindre 2 350 $, tandis que la limite des menues dépenses pour les personnes dont le revenu se situera entre 200 et 250% 5 700 $ (dans les deux cas, la limite familiale maximale est le double de la limite individuelle).

Une réduction spéciale est disponible pour les Amérindiens ayant des revenus inférieurs à 300 pour cent de FPL. Dans leur cas, l'assureur maladie éliminera tout partage des coûts pour l'un des avantages essentiels pour la santé.

Si c'est une subvention, obtenez-vous de l'argent?

La subvention maximale déboursée ne vous donne pas d'argent. Au lieu de cela, il vous permet potentiellement d'économiser de l'argent puisque vous payez moins avant d'atteindre votre maximum de débours.

Si vous atteignez ce maximum déboursé et continuez à utiliser les services de santé, votre compagnie d'assurance maladie finira par payer plus pour vos soins que si vous n'aviez pas reçu la subvention. Dans ce cas, le gouvernement fédéral remboursera votre compagnie d'assurance maladie pour l'argent supplémentaire qu'elle a dépensé à cause de votre subvention.

Qui est admissible à la subvention d'assurance-maladie maximale déboursée?

Pour être admissible à cette subvention:

• Votre revenu doit être 100-250 pour cent de FPL.
• Vous devez obtenir votre assurance santé via l' échange d'assurance santé de votre état.
• Vous devez choisir un régime d'assurance - maladie à l'échelle de l' argent (à la différence des primes, qui sont calculées en fonction des régimes à l'échelle de l'argent, mais qui peuvent être utilisées pour tous les régimes de niveau métal)
• Si vous êtes marié, votre statut de déclaration de revenus doit être déposé conjointement. Un statut de dépôt marié séparément vous disqualifiera. (Il y a une exception spéciale si vous ne pouvez pas déposer conjointement en raison de circonstances de violence conjugale.)
• Vous devez résider légalement aux États-Unis.
• Vous ne pouvez pas être incarcéré.
• Vous ne devez pas être admissible à une couverture de votre employeur jugée abordable et offrant une valeur minimale .

Comment postulez-vous pour cette subvention?

Vous n'avez rien à faire de plus pour obtenir la subvention de partage des coûts. Si vous êtes admissible en fonction de votre revenu, il sera automatiquement intégré aux régimes d'argent qui vous sont offerts par l'entremise de l'échange.

Votre admissibilité aux subventions de primes et aux subventions de partage des coûts sera calculée par l'échange lorsque vous entrez vos renseignements personnels dans leur système. Soyez prêt à donner à l'assurance-maladie des informations sur votre revenu, la taille de votre famille et votre employeur si vous avez un emploi. Trouvez l'échange d'assurance santé de votre état.

Sauf circonstances particulières , vous ne pouvez souscrire une assurance maladie que par le biais de la bourse d'assurance maladie pendant la période annuelle d' inscription ouverte . L'inscription ouverte pour obtenir une assurance santé pour 2017 s'étend du 1er novembre 2016 au 31 janvier 2017 (cela s'applique à l'assurance maladie que vous achetez pour vous-même, par opposition à la couverture que vous obtenez d'un employeur).

Si vous obtenez la subvention maximale réduite, assurez-vous d'aviser votre bureau d'assurance-maladie si votre revenu change au cours de l'année. Si votre revenu diminue, vous pourriez être admissible à ce que votre subvention soit rajustée pour réduire davantage votre déboursé.

Comment les règles et les montants relatifs aux subventions de sortie de poche ont-ils changé

La Loi sur les soins abordables stipulait à l'origine que la limite des dépenses personnelles

• 2/3 pour les personnes ayant des revenus de 100-200 pour cent de FPL.
• 1/2 pour les personnes ayant des revenus de 200 à 300 pour cent de FPL.
• 1/3 pour les personnes ayant un revenu de 300 à 400% de FPL.

Cependant, ce n'est pas comme ça que ça a fini par fonctionner. Le ministère de la Santé et des Services sociaux a déterminé qu'il serait impossible de réduire le maximum des dépenses personnelles pour les personnes qui gagnent plus de 250 p. 100 sans violer d'autres parties de la loi ou causer une augmentation de la franchise pour certains bénéficiaires de subventions. . Ainsi, dans la règle finale expliquant comment la subvention fonctionne, HHS a changé ces chiffres pour réduire le maximum de déboursé d'environ:

• 2/3 pour les personnes ayant un revenu de 100-200% de FPL
• 1/5 pour les personnes ayant un revenu de 200-250% de FPL
• Pas de réduction pour les personnes dont le revenu est supérieur à 250% de FPL.

Le HHS peut apporter des ajustements à ces montants chaque année lorsqu'il publie son «Avis de prestation et ses paramètres de paiement» pour l'année à venir.

_Sources:

_{Ministère de la Santé et des Services sociaux, L'avis de paiement et les paramètres de paiement pour 2016, consulté le 6 juin 2016.}

_{Ministère de la Santé et des Services sociaux, L'avis de paiement et les paramètres de paiement pour 2017. Accédé le 6 juin 2016.}

_{L'avis de prestation et les paramètres de paiement pour 2014, ministère de la Santé et des Services sociaux, http://www.gpo.gov/fdsys/pkg/FR-2013-03-11/html/2013-04902.htm. Accédé le 10 septembre 2013.}

_{Bulletin sur la réduction de la valeur actuarielle et le partage des coûts, ministère de la Santé et des Services sociaux, http://www.cms.gov/CCIIO/Resources/Files/Downloads/Av-csr-bulletin.pdf}

_{La Loi sur la protection du patient et les soins abordables , section 1402 (c). Accédé le 9 septembre 2013.}

_{Jost, Timothy, «Mise en œuvre de la réforme de la santé: la règle finale des avantages et des paramètres de paiement», consulté sur HealthAffairs.org, 9 septembre 2013.}