Les mandats de prestations de santé sont controversés
Les prestations obligatoires (également appelées «prestations d'assurance-maladie obligatoire» et «mandats») sont des prestations requises pour le traitement de problèmes de santé spécifiques, certains types de prestataires de soins de santé et certaines catégories de personnes à charge, telles que les enfants adoptés. Un certain nombre de prestations de soins de santé sont prescrites par la loi de l'État, la loi fédérale - ou dans certains cas - les deux.
Entre le gouvernement fédéral et les États, il existe des milliers de mandats d'assurance-maladie.
Bien que les mandats continuent d'être ajoutés comme exigences d'assurance santé, ils sont controversés. Les défenseurs des patients affirment que les mandats aident à assurer une protection adéquate de l'assurance maladie tandis que d'autres (en particulier les compagnies d'assurance santé) se plaignent que les mandats augmentent le coût des soins de santé et de l'assurance santé.
Lois sur les prestations d'assurance-maladie obligatoires
Les lois sur l'assurance-maladie obligatoire adoptées au niveau fédéral ou au niveau des États relèvent généralement de l'une des trois catégories suivantes:
- Une exigence que les plans de santé couvrent divers services de soins de santé ou traitements, tels que le traitement de la toxicomanie, la contraception, la fécondation in vitro, les services de maternité, les médicaments sur ordonnance, et le sevrage tabagique.
- Une exigence selon laquelle les régimes de santé incluent la couverture pour le traitement par des prestataires autres que les médecins, tels que les acupuncteurs, les chiropraticiens, les infirmières sages-femmes, les ergothérapeutes et les travailleurs sociaux.
- Une exigence selon laquelle les régimes d'assurance maladie couvrent les personnes à charge et autres personnes apparentées, telles que les enfants adoptés, les étudiants à charge, les petits-enfants et les partenaires domestiques.
Les lois sur les prestations mandatées s'appliquent le plus souvent à la couverture d'assurance maladie offerte par les employeurs et l'assurance maladie privée achetée par des particuliers, soit par le biais des bourses d'assurance santé ou hors bourse .
Mais il y a aussi des mandats qui s'appliquent à Medicare et Medicaid / CHIP .
Prestations d'assurance obligatoires et coût de l'assurance maladie
La plupart des gens - que ce soit pour ou contre les mandats - conviennent que les prestations de santé obligatoires augmentent les primes d'assurance-maladie. En fonction du bénéfice mandaté et de la manière dont cet avantage est défini, l'augmentation du coût d'une prime mensuelle peut passer de moins de 1% à plus de 5%.
Essayer de comprendre comment un avantage mandaté aura un impact sur une prime d'assurance est très compliqué. Les lois de mandat diffèrent d'un état à l'autre et même pour le même mandat, les règles et règlements peuvent varier.
Par exemple, la plupart des États exigent une couverture pour les chiropraticiens, mais le nombre de visites autorisées peut varier d'un État à l'autre. Un État peut limiter à quatre le nombre de visites de chiropraticiens chaque année, tandis qu'un autre État peut autoriser jusqu'à 12 visites de chiropraticiens chaque année. Puisque les services de chiropraticiens peuvent être coûteux, l'impact sur les primes d'assurance maladie peut être plus important dans l'état avec l'avantage le plus généreux.
Un autre exemple est la couverture de l'infertilité, qui n'est pas requise en vertu de la loi fédérale, mais est requise par plusieurs États. Dans l'ensemble de ces États, il y a de grandes différences quant à ce qui doit être couvert en termes de traitement de l'infertilité, ce qui signifie que l'impact sur les primes diffère considérablement d'un État à l'autre.
De plus, l'absence de mandats pourrait également augmenter le coût des soins de santé et des primes d'assurance-maladie. Si une personne qui a un problème médical ne reçoit pas les soins de santé nécessaires parce qu'elle n'est pas couverte par son assurance, elle peut devenir plus malade et avoir besoin de services plus coûteux à l'avenir. Un exemple de ceci est le fait que les soins dentaires pour adultes ne sont pas l'un des avantages essentiels pour la santé prescrits par l'ACA, et les soins dentaires pour adultes ne doivent pas être couverts par Medicaid (certains États incluent des soins dentaires dans leurs programmes Medicaid). 't). Le manque d'accès à des soins dentaires abordables peut entraîner de graves complications à long terme.
Prestations de santé fédérales obligatoires
La loi fédérale comprend un certain nombre de mandats liés à l'assurance:
Avantages essentiels pour la santé de l'ACA (EHB).
La Loi sur les soins abordables a été un changement majeur en termes de prestations de santé obligatoires, créant un plancher universel en termes de prestations de santé essentielles qui doivent être inclus dans chaque nouveau plan de santé individuel et en petits groupes dans chaque État. L'obligation d'inclure les EHB s'applique à tous les régimes individuels et en petits groupes dont la date d'entrée en vigueur est le 1er janvier 2014 ou plus tard. La liste des EHB comprend:
- Services ambulatoires (soins ambulatoires)
- Services d'urgence
- Hospitalisation (soins hospitaliers)
- Maternité et soins néonatals
- Services de santé mentale et de troubles liés à l'utilisation de substances
- Médicaments d'ordonnance
- Services et dispositifs de réadaptation et d'adaptation
- Services de laboratoire
- Soins préventifs et gestion des maladies chroniques ( certains soins préventifs spécifiques sont gratuits pour tous les nouveaux régimes, que le participant ait ou non remboursé la franchise).
- Les services pédiatriques, y compris les soins buccodentaires et les soins de la vue ( les soins dentaires et la vision chez les adultes ne sont pas tenus d'être couverts , et il existe une certaine souplesse en ce qui concerne les mandats pour les soins dentaires pédiatriques).
À l'exception des services de soins préventifs et d'hospitalisation, les EHB ne doivent pas nécessairement être couverts par des régimes collectifs (les «grands groupes» désignent généralement les régimes offerts par les employeurs de plus de 50 employés). avec jusqu'à 100 employés ).
Toutefois, les grands groupes ont tendance à être assez robustes. Et d'autres mandats (par exemple, l'exigence - décrite ci-dessous - que tous les régimes offerts par les employeurs ayant 15 employés ou plus couvrent les soins de maternité) s'appliquent au marché du grand groupe.
Couverture de continuation COBRA
COBRA offre à certains anciens employés et à leurs personnes à charge le droit de poursuivre leur couverture pendant un maximum de 18 à 36 mois.
Couverture des enfants adoptifs
Certains plans de santé doivent prévoir une couverture pour les enfants placés en famille pour adoption dans les mêmes conditions que celles applicables aux enfants naturels, que l'adoption soit définitive ou non.
Avantages pour la santé mentale
Si un régime de soins de santé couvre les services de santé mentale, les limites annuelles ou à vie doivent être identiques ou supérieures aux limites des prestations médicales régulières.
Séjour minimum à l'hôpital pour les nouveau-nés et les mères
En vertu de la loi de 1996 sur la protection de la santé des nouveau-nés et des mères, les régimes d'assurance maladie ne peuvent pas limiter les prestations pour toute hospitalisation liée à l'accouchement de la mère ou du nouveau-né.
Chirurgie reconstructive après mastectomie
Un plan de santé doit fournir à quelqu'un qui reçoit des avantages liés à une mastectomie une couverture pour la reconstruction du sein sur lequel une mastectomie a été effectuée.
Americans with Disabilities Act (ADA)
Les personnes handicapées et non handicapées doivent bénéficier des mêmes avantages en ce qui concerne les primes, les franchises, les limites de couverture et les périodes d'attente préexistantes.
Loi sur le congé familial et médical (FMLA)
Oblige un employeur à maintenir sa couverture santé pendant la durée d'un congé FMLA.
Loi uniforme sur les droits en matière d'emploi et de réemploi (USERRA)
Donne à un employé le droit à la poursuite de la couverture de santé en vertu des plans de santé de l'employeur lorsqu'il est absent du travail en raison du service dans les services en uniforme.
Loi sur la discrimination fondée sur la grossesse
Les régimes de soins de santé maintenus par les employeurs qui comptent 15 employés ou plus doivent offrir le même niveau de couverture pour la grossesse que pour les autres affections.
Prestations de santé obligatoires de l'État
Les États diffèrent grandement quant au nombre et au type de prestations obligatoires, mais dans les 50 États, environ 2 000 mandats de prestations ont été mis en place au cours des 30 dernières années.
Vous pouvez trouver des informations sur les mandats d'états individuels de plusieurs sources:
- Département de l'assurance de votre état, auquel vous pouvez accéder à partir du site Web de l'Association nationale des commissaires d'assurance
- La Conférence nationale des législatures d'État (NCSL)
- La compilation des faits d'état de santé de la Kaiser Family Foundation
En vertu de l'ACA, tous les nouveaux régimes (individuels et collectifs) dans tous les États doivent inclure une couverture pour les EHB, doivent disposer de réseaux de prestataires adéquats, couvrir les conditions préexistantes et être délivrés sans tenir compte des antécédents médicaux.
C'est la norme minimale à laquelle les plans doivent adhérer, mais les États peuvent aller au-delà des exigences de l'ACA. Certains exemples de mandats de prestations supplémentaires spécifiques à l'État sont la couverture de l'infertilité, la couverture de l'autisme et la limitation des frais non remboursés pour les ordonnances.
Mais certaines règles exigent que les États - plutôt que les assureurs - couvrent le coût des mandats de prestations qui vont au-delà des exigences de l'ACA, ce qui signifie que certains États ont choisi d'appliquer de nouveaux mandats uniquement aux grands groupes qui ne sont pas assujettis aux exigences. Toutefois, les régimes auto-assurés sont régis par les règles fédérales plutôt que par la surveillance de l'État, de sorte qu'ils ne sont pas soumis aux nouvelles exigences imposées par les États, la majorité des régimes collectifs très importants étant auto-assurés.
> Sources:
> Fondation de la famille Kaiser. Faits de santé d'état
> Conférence nationale des législatures d'État. Autisme et couverture d'assurance, lois de l'État. 7 juin 2017.
> Conférence nationale des législatures d'État. 2011-2014 réforme de l'assurance-maladie promulguée lois de l'État liées à la Loi sur les soins abordables. 17 juin 2014.
> Conférence nationale des législatures d'État. Mandats d'assurance de l'État et disposition sur les avantages essentiels de l'ACA. 8 mars 2017.