7 Concepts essentiels à l'utilisation judicieuse de votre plan de santé
Si vous débutez en assurance santé, vous devez comprendre sept concepts de base pour éviter de mauvaises surprises financières. Si vous ne comprenez pas ces concepts clés, vous ne serez pas en mesure de choisir judicieusement un plan de santé ou d'utiliser efficacement votre assurance santé.
Le partage des coûts
Votre compagnie d'assurance maladie ne paiera pas toutes vos dépenses de santé couvertes. Vous êtes responsable de payer une partie de vos factures de soins de santé, même lorsque vous avez une assurance santé.
C'est ce qu'on appelle le partage des coûts parce que vous partagez le coût de vos soins de santé avec votre compagnie d'assurance maladie.
Les trois mécanismes les plus communs de partage des coûts sont les franchises , les quotes - parts et la coassurance . Certains plans de santé utilisent les trois techniques, tandis que d'autres n'en utilisent qu'un ou deux. Si vous ne comprenez pas les exigences de partage des coûts de votre plan de santé, vous ne pouvez pas savoir combien vous devrez payer pour un service de santé donné.
La franchise est ce que vous devez payer chaque année avant que votre couverture d'assurance-maladie entre pleinement et commence à payer sa part. Par exemple, si vous avez une franchise de 1 000 $, vous devez payer les 1 000 premiers dollars de vos factures de soins de santé avant que votre compagnie d'assurance-maladie commence à payer. Une fois que vous avez payé 1 000 $ pour vos frais de soins de santé, vous avez «atteint la franchise» cette année-là et vous n'aurez plus à payer de franchise jusqu'à l'année prochaine.
Grâce à la Loi sur les soins abordables, votre compagnie d'assurance-maladie doit maintenant payer vos soins de santé préventifs sans vous obliger à payer la franchise en premier.
Cela signifie qu'il paiera pour des choses comme votre examen physique annuel et mammographie de dépistage, même si vous n'avez pas encore atteint votre franchise. Toutefois, entorse la cheville ou attraper la grippe et vous devrez rencontrer votre franchise avant que votre assureur paiera.
En savoir plus sur les franchises dans " Franchise-ce que c'est et comment ça marche ."
Les copaiements sont un petit montant fixe que vous payez chaque fois que vous obtenez un type particulier de service de soins de santé. Par exemple, vous pourriez avoir un co-paiement de 40 $ pour voir un médecin. Cela signifie que chaque fois que vous voyez le médecin, vous payez 40 $ si la facture du médecin est de 60 ou 600 $. Votre compagnie d'assurance paie le reste.
La coassurance est un pourcentage de la facture que vous payez chaque fois que vous obtenez un type particulier de service de soins de santé. Par exemple, si vous avez une coassurance de 30% pour une hospitalisation et que votre facture d'hôpital est de 10 000 $, vous paierez 3 000 $; votre compagnie d'assurance paiera 7 000 $.
En savoir plus sur les coassurances et coassurance, les avantages et les inconvénients de chacun, et de mauvaises surprises à surveiller dans " Quelle est la différence entre Copay et Coinsurance? "
Maximum de poche
Le maximum de débours est le point où vous pouvez arrêter de prendre de l'argent de votre poche pour payer les franchises, les quotes-parts et la coassurance. Une fois que vous avez payé suffisamment pour des franchises, des copais et des coassurances équivalant au maximum déboursé de votre régime de santé, votre assurance-maladie commencera à payer 100% de vos dépenses de soins de santé couvertes pour le reste de l'année. À l'instar de la franchise, l'argent que vous avez versé pour rembourser le maximum des frais remboursables au début de chaque année.
Apprenez-en plus sur le maximum de déboursés dans le « Dépassement maximal: comment ça marche et pourquoi se méfier ».
Réseaux de fournisseurs
La plupart des plans de santé ont des fournisseurs de services de santé qui ont conclu un accord avec le plan de santé pour fournir des services à des tarifs réduits. Ensemble, ces fournisseurs de soins de santé sont connus comme le réseau de fournisseurs du plan de santé. Un réseau de fournisseurs comprend non seulement des médecins mais aussi des hôpitaux, des laboratoires, des centres de kinésithérapie, des centres de radiologie et d'imagerie, des sociétés de soins à domicile, des hospices, des équipements médicaux, des centres de soins ambulatoires, des pharmacies et une myriade d'autres. types de fournisseurs de services de soins de santé.
Les fournisseurs de soins de santé sont appelés «en réseau» s'ils font partie du réseau de fournisseurs de votre régime de soins de santé et «hors réseau» s'ils ne font pas partie du réseau de fournisseurs de votre régime.
Votre plan de santé veut que vous utilisiez des fournisseurs en réseau et vous encourage à le faire. Certains régimes de soins de santé, habituellement les HMO et les EPO , ne paieront rien pour les soins que vous recevez des fournisseurs de soins de santé hors réseau. Vous payez vous-même l'intégralité de la facture si vous sortez du réseau.
D'autres régimes de soins de santé, généralement des PPO et des régimes de PDV, paient une partie du coût des soins que vous recevez des fournisseurs hors réseau, mais moins qu'ils ne paient si vous utilisez un fournisseur en réseau. Par exemple, mon PPO exige un copay de 45 $ pour voir un médecin de spécialité dans le réseau, mais 50% de coassurance si je vois un spécialiste hors réseau à la place. Au lieu de payer 45 $ pour voir un cardiologue dans le réseau, je pourrais finir par payer 200 $ - 300 $ pour voir un cardiologue hors réseau, selon le montant de la facture.
Autorisation préalable
La plupart des régimes de santé ne vous permettent pas d'obtenir les services de santé que vous souhaitez, quand et où vous le souhaitez. Étant donné que votre régime d'assurance-maladie couvre au moins une partie du projet de loi, il voudra s'assurer que vous avez réellement besoin des soins de santé que vous recevez, et que vous les obtenez d'une manière raisonnablement économique.
L'un des mécanismes utilisés par les assureurs de santé pour y parvenir est une exigence de pré-autorisation . Si votre plan de santé en a un, cela signifie que vous devez obtenir la permission du plan de santé avant d'obtenir un type particulier de service de santé. Si vous n'obtenez pas d'abord la permission, le plan de santé refusera de payer et vous serez bloqué avec la facture.
Bien que les fournisseurs de soins de santé obtiennent automatiquement des services automatiquement préautorisés, il est de votre responsabilité de vous assurer que tout ce qui doit être préautorisé a été préautorisé. Après tout, vous êtes celui qui finit par payer si cette étape est ignorée, de sorte que le dollar s'arrête littéralement avec vous.
Exigence d'autorisation préalable - Pourquoi se méfier .
Réclamations
Votre compagnie d'assurance maladie ne peut pas payer les factures qu'elle ne connaît pas. Une demande d'assurance maladie est la façon dont de nombreux plans de santé sont informés sur une facture de soins de santé. Dans la plupart des plans de santé, si vous utilisez un fournisseur en réseau, ce fournisseur envoie automatiquement la demande à votre assureur santé. Toutefois, si vous utilisez un fournisseur hors réseau, vous pouvez être responsable du dépôt de la demande.
Même si vous ne pensez pas que votre plan de santé paiera quoi que ce soit pour une réclamation, vous devriez le déposer de toute façon. Par exemple, si vous ne pensez pas que votre régime de soins de santé paiera parce que vous n'avez pas encore atteint votre franchise, vous devez déposer la demande afin que l'argent que vous payez soit crédité à votre franchise. Si votre régime d'assurance-maladie ne sait pas que vous avez dépensé 300 $ en traitement pour une entorse à la cheville, il ne peut pas créditer ce montant de 300 $ pour votre franchise.
De plus, si vous avez un compte de dépenses flexible qui vous rembourse les frais de soins de santé non payés par votre assurance maladie, la FSA ne vous remboursera pas jusqu'à ce que vous puissiez prouver que votre assureur maladie n'a pas payé. La seule façon de montrer cela est de déposer la réclamation auprès de votre assureur.
Primes
L'argent que vous payez pour acheter une assurance santé s'appelle la prime d' assurance maladie. Généralement, vous devez payer des primes d'assurance-maladie chaque mois. Si vous ne payez pas ce mois-là, vous risquez d'annuler votre couverture d'assurance-maladie.
Parfois, vous ne payez pas vous-même la totalité de la prime mensuelle. Ceci est courant lorsque vous obtenez votre assurance santé à travers votre travail. Une partie de la prime mensuelle est prélevée sur chacun de vos chèques de paie, mais votre employeur paie également une partie de la prime mensuelle. Cela est utile car vous ne vous occupez pas de tout le fardeau, mais il est plus difficile de comprendre le coût réel et la valeur de votre assurance santé.
Si vous achetez votre assurance santé sur la bourse d'assurance santé de votre état de soins abordables, vous pouvez demander une subvention du gouvernement pour vous aider à payer vos primes mensuelles. Les subventions sont basées sur votre revenu et sont payées directement à votre compagnie d'assurance maladie pour rendre votre part de la prime mensuelle plus abordable. En savoir plus sur les subventions d'assurance santé Affordable Care Act dans " Puis-je obtenir de l'aide pour payer l'assurance maladie? "
Inscription ouverte et inscription spéciale
Vous ne pouvez pas vous inscrire à l'assurance-maladie quand vous le voulez; vous êtes seulement autorisé à vous inscrire à l'assurance-maladie à certains moments. C'est pour empêcher les gens d'essayer d'économiser de l'argent en attendant d'être malade pour acheter une assurance santé .
Vous pouvez vous inscrire à l'assurance maladie pendant la période d' inscription ouverte . La plupart des employeurs ont une période d'inscription ouverte une fois par an, généralement à l'automne. L'assurance-maladie a une période d'inscription ouverte chaque automne. Les bourses d'assurance santé Affordable Care Act ont également une période d'inscription ouverte une fois par an. Si vous ne vous inscrivez pas à l'assurance maladie pendant la période d'inscription ouverte, vous devrez attendre la prochaine période d'inscription ouverte, généralement un an plus tard, pour votre prochaine opportunité.
Une exception à cette règle, déclenchée par certains événements, est une période d'inscription spéciale. Une période d'inscription spéciale est une brève période pendant laquelle vous êtes autorisé à vous inscrire à l'assurance maladie même s'il ne s'agit pas d'une inscription ouverte. Des périodes d'inscription spéciales sont généralement déclenchées lorsque vous perdez votre assurance maladie existante ou que vous changez la taille de la famille. Par exemple, si vous perdez votre emploi et donc votre assurance santé basée sur l'emploi, cela déclenchera une période d'inscription spéciale sur la bourse d'assurance maladie de votre état vous donnant 30-60 jours pour vous inscrire à un plan de santé basé sur l'échange même si ce n'est pas inscription ouverte.
En savoir plus sur les périodes d'inscription spéciales, leur fonctionnement et ce qui les déclenche dans « Qu'est-ce qu'une période d'inscription spéciale? "