Depuis plus de 200 ans, la digitale (une substance dérivée de la plante de digitale) a été un pilier dans le traitement des maladies cardiaques, en particulier l' insuffisance cardiaque et la fibrillation auriculaire . La digoxine (de loin la forme de digitale la plus utilisée) est encore largement prescrite pour ces deux maladies cardiaques.
Cependant, au cours des dernières décennies, les experts ont fortement remis en question le fait que la digoxine devrait toujours être utilisée dans le traitement des maladies cardiaques.
Il y a deux raisons générales à ce récent scepticisme concernant la digoxine. Tout d'abord, plusieurs nouveaux médicaments ont été développés dont l'efficacité a été prouvée dans des essais cliniques, alors que les essais randomisés démontrant les avantages de la digoxine ont été relativement peu nombreux. Ainsi, les avantages cliniques réels de la digoxine ont été remis en question.
Deuxièmement, la toxicité de la digitaline peut être assez difficile à éviter et peut être très dangereuse. Dans la plupart des cas, d'autres médicaments ayant un potentiel de toxicité moindre peuvent être utilisés à la place de la digoxine.
Malgré ces problèmes, la digoxine peut toujours être utile chez certaines personnes atteintes d'insuffisance cardiaque ou de fibrillation auriculaire.
Comment fonctionne la digoxine?
La digoxine a deux effets majeurs sur le cœur.
Premièrement, il inhibe certaines pompes dans les membranes des cellules cardiaques, en réduisant le mouvement du sodium de l'intérieur des cellules vers l'extérieur des cellules. Cette action a pour effet d'améliorer la force de contraction du muscle cardiaque.
Ainsi, un muscle cardiaque affaibli peut pomper un peu plus efficacement lorsque la digoxine est administrée.
Deuxièmement, la digoxine affecte le tonus autonome , diminue le tonus sympathique («combat ou fuite») et augmente le tonus parasympathique ( vagal ). Ces changements dans le tonus autonome réduisent la conduction des impulsions électriques cardiaques à travers le nœud AV et ont donc tendance à ralentir le rythme cardiaque chez les personnes qui ont une fibrillation auriculaire.
En résumé, la digoxine peut améliorer la contraction du muscle cardiaque chez les personnes souffrant d'insuffisance cardiaque et peut ralentir le rythme cardiaque chez les personnes souffrant de fibrillation auriculaire.
Toxicité à la digoxine
Les effets toxiques de la digoxine sont liés aux concentrations sanguines du médicament. Malheureusement, les niveaux de médicaments thérapeutiques avec la digoxine ne sont pas très différents des taux sanguins toxiques - donc la différence entre prendre «assez» de digoxine et prendre trop de digoxine est souvent très faible. Cette «fenêtre thérapeutique étroite» rend l'utilisation sécuritaire de la digoxine relativement difficile pour de nombreuses personnes.
La toxicité de la digoxine est plus probable chez les personnes qui développent des problèmes rénaux ou de faibles niveaux de potassium, qui sont tous deux relativement fréquents chez les personnes qui souffrent d'insuffisance cardiaque et qui sont traités avec des diurétiques .
Les effets toxiques de la digoxine comprennent les arythmies cardiaques potentiellement mortelles, en particulier la tachycardie ventriculaire et la fibrillation ventriculaire , la bradycardie grave (ralentissement du rythme cardiaque), le bloc cardiaque , la perte d'appétit, les nausées ou vomissements et les problèmes neurologiques tels que confusion et troubles visuels. Notamment, au moins 30 pour cent des personnes ayant des niveaux de digoxine toxiques ne présentent aucun symptôme. Cela signifie que des arythmies cardiaques potentiellement mortelles peuvent survenir chez ces personnes sans aucun avertissement.
Quand une personne prend de la digoxine, les taux sanguins sont habituellement mesurés périodiquement pour tenter de rester dans la fenêtre thérapeutique étroite.
Digoxine dans le traitement de l'insuffisance cardiaque
Il y a trente ans à peine, la digoxine (avec les diurétiques) était le traitement principal des personnes atteintes d'insuffisance cardiaque due à une cardiomyopathie dilatée, c'est-à-dire une insuffisance cardiaque provoquée par un affaiblissement du muscle cardiaque caractérisé par une fraction d'éjection réduite .
Mais depuis lors, plusieurs nouveaux traitements ont été développés pour l'insuffisance cardiaque dont l'efficacité a été clairement démontrée dans de nombreux essais cliniques randomisés. Les médicaments qui ont été montrés pour améliorer les symptômes et augmenter la survie comprennent les bêtabloquants , les inhibiteurs de l'ECA , les agents ARB et (plus récemment) la combinaison d'un médicament ARB et d'un inhibiteur de la néprilysine commercialisé sous le nom d' Entresto .
En outre, de nombreuses personnes atteintes d'insuffisance cardiaque congestive sont candidates à la thérapie de resynchronisation cardiaque , un traitement qui peut également réduire considérablement les symptômes et améliorer la survie.
Des essais cliniques ont montré que, chez les personnes souffrant d'insuffisance cardiaque due à une cardiomyopathie dilatée, la digoxine semble améliorer les symptômes de l'insuffisance cardiaque et réduire le besoin d'hospitalisation. Cependant, contrairement aux autres thérapies couramment utilisées pour l'insuffisance cardiaque, la digoxine ne semble pas améliorer la survie.
La plupart des experts recommandent maintenant d'utiliser digoxin chez les personnes atteintes d'insuffisance cardiaque seulement comme traitement de deuxième ou de troisième ligne, voire pas du tout. En d'autres termes, la digoxine n'est généralement recommandée que si une personne souffrant d'insuffisance cardiaque continue d'avoir des symptômes significatifs malgré un traitement optimal comprenant un bêta-bloquant, un inhibiteur de l'ECA ou un médicament ARB, des diurétiques et / ou Entresto.
La digoxine n'offre aucun avantage à traiter les personnes atteintes d'insuffisance cardiaque dont la fraction d'éjection est préservée, c'est-à-dire les personnes atteintes d' insuffisance cardiaque diastolique . La digoxine n'est également pas utile pour stabiliser les personnes atteintes d'insuffisance cardiaque aiguë. Son utilisation devrait se limiter à la prise en charge des personnes présentant des symptômes chroniques de cardiomyopathie dilatée.
Digoxine dans le traitement de la fibrillation auriculaire
Comme indiqué précédemment, la digoxine ralentit la conduction des impulsions électriques à travers le nœud AV et, par conséquent, elle peut ralentir le rythme cardiaque chez les personnes souffrant de fibrillation auriculaire. Étant donné qu'une fréquence cardiaque élevée est la principale cause des symptômes chez les personnes souffrant de fibrillation auriculaire , la digoxine peut être utile pour soulager les symptômes.
Cependant, la digoxine tend à être nettement moins efficace pour soulager les symptômes que les deux autres classes de médicaments couramment utilisées pour ralentir la fréquence cardiaque dans la fibrillation auriculaire, à savoir les bêta-bloquants et les inhibiteurs calciques . Ces deux classes de médicaments produisent un ralentissement de la fréquence cardiaque au repos et pendant l'exercice, alors que la digoxine ralentit la fréquence cardiaque seulement au repos. Parce que beaucoup de personnes souffrant de fibrillation auriculaire se plaignent surtout de la faible tolérance à l'effort, causée par une augmentation rapide du rythme cardiaque, même avec un exercice léger, la digoxine apporte peu de soulagement dans leurs symptômes.
En outre, il existe maintenant des preuves que l'utilisation de digoxine pour le contrôle de la fréquence chez les personnes souffrant de fibrillation auriculaire est associée à une augmentation de la mortalité. En particulier, un essai clinique de 2017 suggère que cette augmentation de la mortalité est directement proportionnelle aux niveaux sanguins de digoxine, c'est-à-dire que plus le taux sanguin est élevé, plus le risque est élevé. Bien que la cause du risque apparemment élevé de mourir avec la digoxine ne soit pas certaine, il est probable qu'elle soit due à un risque plus élevé de mort subite d'arythmies cardiaques.
La plupart des experts sont maintenant au moins quelque peu réticents à recommander l'utilisation de la digoxine pour contrôler la fréquence cardiaque chez les personnes souffrant de fibrillation auriculaire. Cependant, la digoxine peut toujours être une option raisonnable si une personne souffrant de fibrillation auriculaire a des symptômes persistants et significatifs au repos, qui ne sont pas soulagés par une combinaison de bêta-bloquants et d'inhibiteurs calciques.
Un mot de
Il n'y a pas longtemps, la digoxine était un pilier du traitement de l'insuffisance cardiaque et de la fibrillation auriculaire. Cependant, au cours des dernières décennies, de nouveaux médicaments plus efficaces et plus sûrs ont été mis au point. La plupart des experts recommandent maintenant l'utilisation de la digoxine uniquement chez les personnes chez lesquelles ce médicament est susceptible d'offrir des avantages particuliers et substantiels. Et quand il est utilisé, il doit être utilisé avec précaution.
> Sources:
> Ambrosy AP, Butler J, Ahmed A, et al. L'utilisation de la digoxine chez les patients présentant une aggravation de l'insuffisance cardiaque chronique: Reconsidérer un médicament ancien pour réduire les admissions hospitalières. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 1823.
> Lopes R, Gibson CM. ARISTOTLE: Digoxine et la mortalité chez les patients atteints de fibrillation auriculaire avec et sans insuffisance cardiaque: la concentration de la digoxine sérique est-elle importante? Programme et résumés de la 66e session scientifique et exposition de l'American College of Cardiology; 17-19 mars 2017; Washington DC. Essai clinique de dernière minute.
> P Ponikowski, Voors AA, SD Anker, et al. Lignes directrices du CES 2016 pour le diagnostic et le traitement de l'insuffisance cardiaque aiguë et chronique: le groupe de travail pour le diagnostic et le traitement de l'insuffisance cardiaque aiguë et chronique de la Société européenne de cardiologie (ESC) ) de l'ESC. Eur Heart J 2016; 37: 2129.