IST - Une arythmie cardiaque mal comprise
Une tachycardie sinusale inappropriée (TSI) est une condition dans laquelle la fréquence cardiaque d'une personne, au repos et pendant l'effort, est anormalement élevée sans raison apparente. Les personnes atteintes d'IST ont souvent des fréquences cardiaques au repos supérieures à 100 battements par minute et, même avec un effort minimal, le rythme cardiaque atteint souvent des niveaux très élevés. Ces fréquences cardiaques excessivement élevées s'accompagnent généralement de symptômes de palpitations , de fatigue et d'intolérance à l'effort.
Parce que le rythme cardiaque dans IST est généré par le nœud sinusal (la structure cardiaque qui contrôle le rythme cardiaque normal), IST n'est pas associé à un schéma électrique anormal sur l' ECG .
Aperçu
Tandis que les TSI peuvent survenir chez n'importe qui, elles sont beaucoup plus fréquentes chez les jeunes adultes et touchent plus souvent les femmes que les hommes. La personne IST «moyenne» est une femme dans la vingtaine ou au début de la trentaine qui présente des symptômes depuis des mois ou des années. Outre les principaux symptômes de palpitations, de fatigue et d'intolérance à l'effort, l'IST est souvent associé à une foule d'autres symptômes, notamment hypotension orthostatique (baisse de la pression artérielle au repos), vision floue, fourmillement, dyspnée souffle), et la transpiration.
Avec l'IST, la fréquence cardiaque au repos est le plus souvent supérieure à 100 battements par minute, mais pendant le sommeil profond, elle peut tomber à 80 ou 90 battements par minute, voire plus bas. Avec un effort même minime, le rythme cardiaque accélère rapidement jusqu'à 140 ou 150 battements par minute.
Les palpitations sont un symptôme important même si (comme c'est souvent le cas) il n'y a pas de battements cardiaques «anormaux». (C'est-à-dire que chaque battement cardiaque provient du nœud sinusal, tout comme le rythme cardiaque normal.) Les symptômes ressentis par les personnes souffrant d'IST peuvent être très incapacitants et anxiogènes.
L'IST a été reconnu comme syndrome seulement en 1979 et a été généralement accepté comme une véritable entité médicale seulement depuis la fin des années 1980. Et même aujourd'hui, alors que l'IST est pleinement reconnu comme un véritable problème médical par tous les centres médicaux universitaires, de nombreux médecins praticiens n'en ont jamais entendu parler ou l'ont classé comme un problème psychologique (à savoir «l'anxiété»).
Causes
La question principale semble être si IST représente un trouble primaire du nœud sinusal, ou si, au contraire, il représente un dérangement plus général du système nerveux autonome - une condition appelée dysautonomie . (Le système nerveux autonome gère les fonctions corporelles «inconscientes», telles que la digestion, la respiration et la fréquence cardiaque.)
Les personnes qui ont des IST sont hypersensibles à l'adrénaline; un peu d'adrénaline (comme un peu d'effort) provoque une augmentation marquée de la fréquence cardiaque. Bien qu'il existe des preuves qu'il existe des changements structurels dans le nœud sinusal dans IST, beaucoup d'autres preuves suggèrent qu'un trouble plus général affectant le système nerveux autonome est présent chez un grand nombre de ces patients. (Une dysautonomie plus générale expliquerait pourquoi les symptômes avec IST semblent le plus souvent disproportionnés par rapport à l'augmentation du rythme cardiaque.) C'est l'idée que le nœud sinusal lui-même est intrinsèquement anormal qui a conduit les électrophysiologistes à recourir à l'ablation du nœud sinusal. un traitement pour IST (plus sur ce ci-dessous).
Diagnostic
Plusieurs autres troubles médicaux spécifiques et traitables peuvent être confondus avec les TSI, et chez une personne présentant une tachycardie sinusale anormale, ces autres causes doivent être exclues. Ces troubles comprennent l' anémie , la fièvre, les infections, l' hyperthyroïdie , le phéochromocytome , la dysautonomie induite par le diabète et la toxicomanie. Ces conditions peuvent généralement être exclues avec une évaluation médicale générale, et des tests sanguins et d'urine.
En outre, d'autres arythmies cardiaques - le plus souvent, certains types de tachycardie supraventriculaire ( TSV ) - peuvent parfois être confondues avec l'IST. Il n'est généralement pas difficile pour un médecin de faire la différence entre SVT et IST en examinant attentivement un ECG et en prenant des antécédents médicaux complets.
Faire cette distinction est très important car le traitement de la TVS est assez souvent relativement simple.
Traitements
Pharmacothérapie
Chez de nombreux patients atteints d'IST, la pharmacothérapie peut être raisonnablement efficace. Mais l'obtention de résultats optimaux nécessite souvent des tentatives d'essais et d'erreurs avec plusieurs médicaments, seuls ou en combinaison.
Les bêta-bloquants bloquent l'effet de l'adrénaline sur le nœud sinusal, et comme les personnes atteintes d'IST ont une réponse exagérée à l'adrénaline, l'utilisation de bêta-bloquants est logique. Ces médicaments aident souvent à réduire les symptômes de l'IST.
Les bloqueurs de calcium peuvent directement ralentir l'action du nœud sinusal, mais n'ont été que marginalement efficaces dans le traitement des IST.
Le médicament ivabradine a été utilisé avec succès dans le traitement des personnes atteintes d'IST. L'ivabradine affecte directement le «taux de décharge» du nœud sinusal et réduit ainsi la fréquence cardiaque. L'ivabradine est approuvée aux États-Unis comme traitement de l'angine de poitrine et de l'insuffisance cardiaque chez les patients qui ne tolèrent pas les bêtabloquants, mais pas pour les IST. Cependant, il est au moins aussi efficace que d'autres médicaments, et de nombreux experts recommandent ivabradine comme un traitement utile pour cette condition. En outre, plusieurs organisations professionnelles soutiennent désormais son utilisation pour les TSI.
De nombreux cardiologues ont tendance à ne pas souscrire à la théorie de la «dysfonction autonome généralisée» de l'IST, et n'ont donc pas essayé de prescrire des médicaments qui ont été utiles chez des patients souffrant d'autres formes de dysautonomie. Cependant, comme il y a souvent beaucoup de chevauchement entre les IST et les autres syndromes de dysautonomie (en particulier les POTS et la syncope vasovagale ), les médicaments efficaces dans le traitement de ces affections peuvent être utiles dans le traitement des patients avec IST. Ces médicaments peuvent inclure:
- Florinef , qui est un médicament qui provoque la rétention de sodium. Certains syndromes dysautonomiques, en particulier le POTS et la syncope vasovagale, se sont révélés être liés à des diminutions du volume sanguin, et un médicament retenant le sodium peut augmenter le volume sanguin vers la normale et réduire les symptômes.
- Midodrine , un médicament qui provoque une augmentation du tonus vasculaire, aidant à prévenir l'hypotension artérielle.
- Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (la famille des médicaments Prozac) sont principalement utilisés pour traiter la dépression et l'anxiété, mais ils se sont également révélés utiles dans le traitement de plusieurs syndromes dysautonomiques.
Souvent, les symptômes de l'IST peuvent être contrôlés dans une mesure raisonnable en utilisant une combinaison de médicaments. En général, les bêta-bloquants sont d'abord essayés, et l'ivabradine est ajoutée (ou substituée) si le bêta-bloquant ne contrôle pas suffisamment les symptômes. Cependant, un traitement médicamenteux efficace nécessite souvent de la persévérance, en travaillant par tâtonnement. Une certaine dose de patience, de compréhension et de confiance entre le médecin et le patient est requise. Ceci est difficile à réaliser si le médecin pense que le patient est juste fou. Afin d'être traités avec succès, les personnes atteintes d'IST (et les autres dysautonomies) doivent souvent faire beaucoup de shopping chez le médecin.
Thérapie non médicamenteuse
Augmenter l'apport en sel. Cela devrait être fait avec l'approbation de votre médecin, en raison de notre préjudice actuel en faveur des régimes à faible teneur en sodium. Mais le sel augmente le volume sanguin, et dans la mesure où un volume sanguin réduit contribue aux symptômes, l'augmentation de l'apport en sel pourrait aider à soulager les symptômes dans les TSI.
Ablation des ganglions sinusaux. De nombreux cardiologues, et en particulier les électrophysiologistes, ont été largement influencés par les données suggérant que les IST sont principalement un trouble du nœud sinusal (par opposition à un trouble plus généralisé du système nerveux autonome). Cette croyance a créé un certain enthousiasme pour l'utilisation de la thérapie d'ablation (une technique dans laquelle une partie du système électrique cardiaque est cautérisée par un cathéter) pour modifier la fonction de, ou même détruire, le nœud sinusal.
L'ablation des ganglions sinusaux n'a jusqu'à présent connu qu'un succès limité. Alors que cette procédure peut éliminer les TSI chez jusqu'à 80% des personnes immédiatement après la procédure, l'IST revient dans quelques mois chez la grande majorité de ces personnes.
Attendre. Une approche non pharmacologique raisonnable pour gérer les TSI consiste à ne rien faire. Bien que l'histoire naturelle de ce trouble n'ait pas été formellement documentée, il semble probable que les TSI tendent à s'améliorer avec le temps chez la plupart des gens. "Ne rien faire" peut ne pas être une option chez les personnes sévèrement symptomatiques, mais de nombreuses personnes n'ayant que des IST légères peuvent tolérer leurs symptômes une fois qu'elles sont assurées qu'elles ne présentent pas de trouble cardiaque potentiellement mortel et que le problème est susceptible d'améliorer seul par la suite.
La ligne de fond
Une fois que l'IST est diagnostiqué, et qu'il est déterminé que simplement «attendre» ne sera pas une approche adéquate, la plupart des experts recommandent aujourd'hui de commencer par une pharmacothérapie. Habituellement, un bêta-bloquant sera tenté en premier, suivi d'un essai d'ivabradine (seul ou en association avec un bêta-bloquant). Si ces essais échouent à contrôler les symptômes, plusieurs autres médicaments et combinaisons de médicaments peuvent être essayés. La plupart des experts recommandent maintenant une thérapie d'ablation seulement si au moins deux essais de médicaments ont échoué.
> Sources:
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> Sheldon RS, Grubb BP 2e, Olshansky B, et al. 2015 Déclaration de consensus de l'expert de la Société du rythme cardiaque sur le diagnostic et le traitement du syndrome de tachycardie posturale, de la tachycardie sinusale inappropriée et de la syncope vasovagale. Rythme cardiaque 2015; 12: e41.