Ces lois vous protègent de la fraude, du gaspillage et de l'abus
La quantité d'argent perdue à la fraude d'assurance-maladie chaque année est stupéfiante. Ce n'est pas seulement les médecins . Les propriétaires de cliniques, les systèmes hospitaliers, les compagnies d'assurance, les laboratoires, les infirmières, les pharmaciens, les gens sur l'assurance-maladie, n'importe qui peut commettre une fraude. Encore plus de gaspillage et d'abus. La différence est que la fraude implique un régime intentionnel, alors que le gaspillage et l'abus, bien que non intentionnels, entraînent des coûts inutiles pour notre système de soins de santé.
Cas connus de fraude d'assurance-maladie
Regardez ces cas de 2017. Malheureusement, plus sont sûrs de suivre.
- En février 2017, un propriétaire de clinique de New York a été condamné à cinq ans de prison et a été condamné à 8 millions de dollars de pénalités après avoir payé des sans-abri pour subir des tests médicalement inutiles facturés à Medicare et Medicaid .
- En mai 2017, deux assureurs Medicare Advantage ont convenu d'un règlement de 32 millions de dollars après qu'un dénonciateur ait révélé que des dossiers médicaux avaient été manipulés pour rendre les patients plus malades qu'ils ne l'étaient, ce qui a entraîné des trop-payés du gouvernement.
- En juin 2017, Genesis Healthcare a versé 54 millions de dollars pour régler les allégations de facturation de soins palliatifs et de soins de réadaptation inutiles.
- En juillet 2017, le ministère de la Justice a décrété une bague de fraude de 1,3 milliard de dollars ciblant Medicaid et Medicare. 57 médecins, 162 infirmiers et 36 pharmaciens ont été bannis de tous les programmes fédéraux de soins de santé pour le détournement et l'abus d'opiacés.
- En août 2017, un médecin du Texas a été condamné à 35 ans de prison et à une amende de 268 millions de dollars pour conspiration et fraude contre Medicaid et Medicare. Il a falsifié des dossiers médicaux pour commander des tests et des services médicaux inutiles.
- En octobre 2017, trois médecins new-yorkais ont été condamnés à deux ans et demi de prison pour avoir accepté des pots-de-vin dans le cadre d'un programme Medicare de 100 millions de dollars avec une société de laboratoire du New Jersey.
Pourquoi traiter la fraude est un problème
Il existe des fonds Medicare limités disponibles. Ce n'est pas un secret que le fonds fiduciaire Medicare devrait s'épuiser d' ici 2028. Les États-Unis ne peuvent pas se permettre de perdre une partie de cet argent en fraude, gaspillage et abus. C'est pourquoi le gouvernement fédéral a adopté une loi pour punir ceux qui exploitent le système de santé et pour récupérer les fonds perdus.
Ce sont les lois, leur fonctionnement et leurs pénalités. Veuillez noter que les pénalités sont sujettes à l'inflation.
1 -
Statuts anti-Kickback (AKS)Qu'Est-ce que c'est?
Adoptée en vertu de la Social Security Amendments de 1972, la loi anti-Kickback (42 USC § 1320a-7b (b)) interdit l'échange (ou l'offre d'échange) de quelque chose de valeur (par exemple, pots-de-vin, ristournes, remises). sont payés par un programme fédéral de soins de santé.
Exemple
Une entreprise de cardiologie peut offrir à un cardiologue un contrecoup pour effectuer plus de chirurgies avec leurs appareils.
Quelles sont les pénalités?
Les sanctions pénales peuvent comprendre des amendes allant jusqu'à 25 000 $ par rétrocession et / ou une peine d'emprisonnement de cinq ans. Les sanctions civiles peuvent atteindre 50 000 $. Les contrevenants d'AKS seront également exclus de la participation aux programmes fédéraux de soins de santé pendant au moins cinq ans.
2 -
Loi sur les sanctions pécuniaires civiles (PGPC)Qu'Est-ce que c'est?
La loi sur les sanctions pécuniaires civiles (42 USC § 1320a-7a) impose des sanctions civiles en cas de violation de la loi anti-escroquerie (AKS). En plus des pots-de-vin, la Loi sur les soins abordables réprime spécifiquement les contrevenants qui organisent des services avec des entités exclues des programmes fédéraux, font des déclarations frauduleuses sur des demandes ou des contrats avec des programmes fédéraux, produisent de fausses réclamations, omettent de déclarer des paiements excédentaires donner au gouvernement un accès opportun aux dossiers.
Exemple
L'assurance-maladie demande une vérification des dossiers pour une date précise, mais le bureau du médecin ne rend pas les dossiers médicaux disponibles à temps.
Quelles sont les pénalités?
Les sanctions civiles vont de 10 000 $ à 50 000 $ selon la violation. Les contrevenants sont également soumis à des dommages et intérêts jusqu'à concurrence de trois fois le montant indûment réclamé.
3 -
False Claims Act (FCA)Qu'Est-ce que c'est?
La False Claims Act, telle que nous la connaissons aujourd'hui, est fondée sur un amendement de la loi originale de 1863, également connu sous le nom de Lincoln's Law, qui est apparu pendant la guerre civile. l'armée de l'Union. C'est une loi qui interdit à quiconque de soumettre sciemment des demandes fausses ou frauduleuses au gouvernement fédéral pour paiement.
Exemple
Un dermatologue soumet une facture pour une biopsie cutanée qu'il n'a jamais effectuée.
Quelles sont les pénalités?
Les sanctions civiles (31 USC § § 3729-3733) vont de 10 781 $ à 21 563 $ par réclamation, plus trois fois les dommages subis par le gouvernement fédéral en raison de la fausse réclamation. Les sanctions pénales (18 USC § 287) comprennent l'emprisonnement et des amendes pénales allant jusqu'à 250 000 $ pour un individu et 500 000 $ pour une société par réclamation.
4 -
Loi sur la fraude en matière de soins de santé criminelsQu'Est-ce que c'est?
La loi sur la fraude en matière de soins de santé (18 USC § 1347) est une disposition de la loi sur la sécurité sociale qui stipule que l'exécution (ou l'exécution) intentionnelle d'un programme de prestations de soins de santé ou de fausses déclarations un programme fédéral de soins de santé.
Exemple
Un pharmacien ne distribue pas le bon nombre de pilules opioïdes à un patient. Au lieu de cela, il détourne les pilules pour la vente directe à d'autres clients.
Quelles sont les pénalités?
Les sanctions pénales peuvent comprendre des amendes allant jusqu'à 250 000 $ et / ou des peines d'emprisonnement pouvant aller jusqu'à 20 ans.
5 -
Stark Statute (Loi sur l'auto-référence des médecins)Qu'Est-ce que c'est?
La Stark Statute (42 USC § 1395nn) interdit à un médecin de recommander des services de santé à une entité lorsque le médecin (ou un membre de sa famille) a un intérêt de propriété ou d'investissement ou un accord d'indemnisation.
Exemple
Un médecin dirige les patients atteints de MPOC vers une entreprise de fourniture d'oxygène appartenant à son épouse.
Quelles sont les pénalités?
Tous les paiements provenant de ces renvois doivent être remboursés aux parties appropriées. Une pénalité de 15 000 $ peut être imposée pour chaque service fourni. Il peut aussi y avoir une amende de 100 000 $ pour avoir conclu un arrangement illégal. Les contrevenants peuvent être exclus du programme Medicare entièrement.
Un mot de
Des milliards de dollars sont facturés à Medicare et Medicaid chaque année. Que la fraude soit intentionnelle ou que le gaspillage et l'abus se produisent par inadvertance, des lois sont en place pour se protéger contre ces pertes financières et pénaliser ceux qui prennent injustement de l'argent auprès du gouvernement.
Ce dont nous avons besoin, c'est de l'application de ces lois. L'avenir du Medicare Trust Fund en dépend.
> Sources:
> Fraudes et règlements en matière de soins de santé en 2017: Liste en cours. Finance Santé. http://www.healthcarefinancenews.com/slideshow/biggest-healthcare-frauds-2017-running-list. Mis à jour le 10 novembre 2017.
> Fraude à l'assurance-maladie. Bureau de l'inspecteur général. https://oig.hhs.gov/fraud/strike-force/.
> Fraude, gaspillage et abus liés à l'assurance-maladie: prévention, détection et signalement. https://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNProducts/downloads/fraud_and_abuse.pdf. Publié en septembre 2017.
> Auto-référence du médecin. Centres pour les services Medicare et Medicaid. https://www.cms.gov/Medicare/Fraud-and-Abuse/PhysicianSelfReferral/index.html. Mis à jour le 5 janvier 2015.
> Une feuille de route pour les nouveaux médecins: lois contre la fraude et la violence. Bureau de l'inspecteur général, Département américain de la santé et des services sociaux. https://oig.hhs.gov/compliance/physician-education/01laws.asp.