Questions soulevées après les infections «rares» signalées
La prophylaxie pré-exposition au VIH (PrEP) est un puissant outil de prévention grâce auquel une dose quotidienne de Truvada peut réduire le risque de contracter le VIH de 92%. Cela semble particulièrement vrai pour les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) , avec des études récentes suggérant que la PrEP peut être tout aussi efficace chez les hommes gais ou bisexuels qui prennent aussi peu que quatre comprimés par semaine.
L'acceptation publique de la PPrE continue de croître, tout comme l'inquiétude que la stratégie puisse conduire à l'abandon généralisé des préservatifs en tant que forme primaire (ou au moins traditionnelle) de prévention du VIH.
Est-ce vraiment un problème? Ou l'efficacité de la PrEP est-elle suffisante pour permettre des rapports sexuels sans condom dans certaines conditions spécifiques?
Comprendre la PrEP, les préservatifs et le comportement sexuel
La plupart des études sur la PPrE et l'utilisation du préservatif ont été menées auprès de populations HSH, dont le groupe continue d'être le plus touché par le VIH aux États-Unis. La majorité d'entre elles ont découvert que le sexe sans condom - ou plus précisément la principale motivation pour expliquer pourquoi les couples et les individus choisissent la PrEP comme principale forme de protection.
Les statistiques qui montrent qu'au moins un tiers des infections à MSM surviennent dans une relation engagée ajoutent un nouvel élan. Même dans les couples où les deux partenaires sont séronégatifs, les taux élevés de rapports sexuels anodins sans condom, tant à l'intérieur qu'à l'extérieur de la relation (90 perceptions et 34 pour cent, respectivement) expliquent les taux d'infection également plus élevés.
Mais même au-delà des questions d'intimité et d'autoprotection, d'autres facteurs contribuent de manière significative à la décision d'une personne de remplacer les préservatifs par la PrEP (plutôt que de les utiliser en tandem). Ceux-ci peuvent inclure la réduction de l'anxiété liée au VIH, le contrôle perçu de sa santé sexuelle, ou le simple désir d'avoir des enfants.
Chacun peut informer la perception d'une personne quant à ce qui est ou n'est pas un «risque acceptable».
Mais la PrEP encourage-t-elle nécessairement le sexe sans condom, en particulier dans les couples mixtes où un partenaire est séropositif et l'autre séronégatif?
La plupart des recherches suggèrent que ce n'est pas le cas. En fait, que ce soit dans la construction d'une relation ou non, les comportements sexuels (y compris la prise de risques sexuels) ne changeaient pas significativement chez les personnes qui choisissaient d'utiliser la PrEP.
Au lieu de cela, la PrEP a semblé renforcer les comportements de réduction des risques chez ceux qui se reconnaissaient à haut risque. Cela était particulièrement vrai pour les couples mixtes , qui sont plus susceptibles d'utiliser plusieurs outils (y compris les préservatifs et le traitement du VIH comme prévention ) pour éviter de transmettre le VIH au partenaire non infecté.
La PrEP n'a pas été créée de la même manière
L'âge, cependant, semble être le seul facteur par lequel la PrEP et le sexe sans condom ont une association directe. Une étude réalisée en 2016 par le Réseau d'adolescents pour les interventions VIH / sida a révélé que 90% des HSH âgés de 18 à 22 ans pratiquaient le sexe anal sans condom pendant la PrEP, et que l'incidence augmentait seulement . (L'adhésion a été qualifiée par des concentrations plus élevées de Truvada dans le sang d'un individu.)
Les résultats étaient significatifs dans la mesure où ils suggèrent que la PrEP non seulement réduit le risque perçu d'une personne de l'infection, mais augmente la prise de risque sexuel, au moins dans les populations plus jeunes. Plus sérieusement, le taux d'observance des médicaments a diminué rapidement dans ce groupe, passant de 56% à la semaine 4 à 36% à la semaine 48, période au cours de laquelle le taux élevé d'infections sexuellement transmissibles (22%) est demeuré inchangé. .
La question de savoir si les comportements à risque s'inverseraient en fonction de la baisse des taux d'observance demeure floue. Ce qui est clair, c'est que les taux élevés de syphilis, de gonorrhée et de chlamydia ne font qu'ajouter à la probabilité du VIH et peuvent potentiellement annuler les avantages de la PrEP, en particulier chez les jeunes qui ont généralement des taux d'adhérence plus faibles .
Le sexe joue également un rôle important dans la détermination de l'efficacité de la PrEP et, à cet égard, il subsiste une lacune importante dans notre compréhension de la PrEP chez les femmes.
La PPrE a longtemps été considérée comme un moyen d'autoprotection chez les femmes qui étaient sexuellement privées de pouvoir. Cependant, contrairement aux essais portant sur les HRSH, les premières recherches ont montré que les taux d'échec étaient beaucoup plus élevés chez les femmes sous PrEP et que ces échecs étaient principalement attribuables à une dose irrégulière.
Mais l'adhésion à la drogue était-elle vraiment pire chez les femmes que chez les hommes? Ou y a-t-il d'autres facteurs qui ont contribué aux échecs?
Une étude de 2014 de l'Université de Caroline du Nord (UNC) a fourni quelques indications, suggérant que la PrEP peut, en fait, être moins efficace chez les femmes en raison de concentrations plus faibles du médicament dans les tissus cervicaux et vaginaux vulnérables.
Les chercheurs de l'UNC ont constaté que l'absorption et la distribution du Truvada dans ces cellules étaient bien inférieures à celles des tissus anaux et rectaux; à tel point que même avec une observance quotidienne ininterrompue, seulement 75% des femmes ont pu atteindre le même niveau de protection que les HSH. En revanche, il a été suggéré que la PrEP pouvait protéger les HSH avec seulement deux à trois pilules par semaine.
La disparité soutient fortement l'utilisation de la PrEP en tant qu'outil complémentaire, plutôt qu'alternatif, dans la prévention du VIH chez les femmes.
Échecs de la PrEP chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes
Même parmi les HSH, la question de la PrEP et des rapports sexuels sans condom reste une question litigieuse et parfois confuse. Même si la PrEP n'a jamais été approuvée comme stratégie autonome, la plupart reconnaîtraient que son utilisation est grandement motivée par les taux déjà élevés de rapports sexuels sans condom chez les hommes gais et bisexuels.
De plus, l'augmentation de l'efficacité de la PPrE chez les HSH, même chez ceux ayant un dosage incohérent , a diminué le risque perçu même chez les individus à haut risque (par exemple, ceux qui pratiquent le sexe en groupe, le sexe grossier ou la consommation de drogues injectables ).
Mais dans quelle mesure ces perceptions correspondent-elles au risque réel?
La question a été placée sous le feu des projecteurs en 2016 lorsque des rapports ont révélé que deux hommes homosexuels avaient été infectés par le VIH malgré la prise quotidienne de Truvada. Dans les deux cas, les médias ont suggéré que les hommes avaient été infectés par un type «rare» de VIH résistant au ténofovir et à l'emtricitabine (les deux médicaments contenus dans Truvada).
Les experts ont largement minimisé les informations, affirmant qu'il n'y avait pas lieu de s'alarmer et que les bénéfices de la PrEP l'emportaient largement sur les conséquences. Et à cet égard, ils étaient corrects.
L'affirmation selon laquelle ce type de résistance au VIH pourrait être considérée comme «rare» était moins sûre, ou que la multirésistance observée chez les deux hommes était tout sauf habituelle.
En 2016, la recherche épidémiologique des centres de contrôle et de prévention des maladies a conclu que la résistance au ténofovir, médicament primaire du Truvada, était déjà fixée à environ 20% en Amérique du Nord et en Europe et pourrait atteindre 50% en Afrique.
Bien qu'il y ait beaucoup moins de données sur la résistance globale à l'emtricitabine, un certain nombre d'études chez l'animal ont montré que la résistance au ténofovir seul est suffisante pour provoquer une percée dans les infections même avec une adhésion quotidienne à la PrEP.
De plus, la multirésistance aux médicaments - ou même la résistance aux médicaments à plusieurs classes - n'est pas une situation inhabituelle étant donné la dissémination généralisée du virus. Et lorsqu'il est transmis d'une personne à l'autre, le potentiel augmente seulement, contribuant à l'augmentation de la résistance aux médicaments transmise observée chez de nombreux individus nouvellement infectés.
Alors qu'est-ce que cela nous dit?
Du point de vue de la santé publique, le message reste clair: la PrEP est recommandée dans le cadre d'une stratégie de prévention du VIH fondée sur l'utilisation de préservatifs et la réduction des comportements à risque.
De plus, la PrEP n'est pas destinée à toutes les personnes mais plutôt à celles qui sont considérées à haut risque . Lorsqu'elle est utilisée, la PrEP doit toujours être prise quotidiennement, sans interruption, et avec des tests réguliers pour confirmer le statut des utilisateurs et éviter le développement d'effets secondaires.
Cela dit, les décisions éclairées reposent rarement sur des lignes directrices, ce qui n'est pas moins vrai en ce qui concerne les préservatifs. Lorsque vous envisagez d'utiliser des préservatifs, essayez toujours de garder une chose à l'esprit: la prévention n'est pas une voie à sens unique.
Afin de vous protéger pleinement, vous devez non seulement prendre en compte votre vulnérabilité à l'infection, mais aussi l'infectivité de votre partenaire sexuel. Si le statut de votre partenaire est inconnu (et que vous ne pouvez pas ou ne souhaitez pas en discuter avec lui), il est préférable de prendre toutes les précautions pour éviter l'infection, y compris l'utilisation de préservatifs.
Si, d'autre part, votre partenaire est séropositif, il est important d'évaluer s'il suit un traitement et, plus important encore, si une charge virale indétectable a été atteinte.
De nombreux responsables de la santé publique se rapprochent aujourd'hui de déclarer que les personnes présentant un virus indétectable courent un risque «négligeable» de transmission du VIH (Demetre Daskalakis, récemment, commission adjointe du Bureau de prévention et de contrôle du VIH / sida de New York).
Il est donc raisonnable de suggérer que le traitement anti-VIH, lorsqu'il est associé à la PrEP, peut fournir une protection suffisante contre le VIH en l'absence de préservatif, mais seulement si l'activité virale est complètement supprimée et si l' observance quotidienne de la PrEP est assurée.
Ce qu'il ne dit pas, c'est qu'il y a 0% de chance d'être infecté. Seule l'abstinence sexuelle complète peut garantir cela, et même cela a ses défauts .
> Sources:
> Gamarel, K. et Golub, S. «Motivations d'intimité et intentions d'adoption de la prophylaxie pré-exposition (PPrE) chez les hommes séronégatifs ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) dans les relations amoureuses». Annales de la médecine comportementale . Avril 2015; 49 (2): 177-189.
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