Beaucoup de plans de santé exigent à la fois une franchise et une coassurance . Comprendre la différence entre la franchise et la coassurance est une partie essentielle de savoir ce que vous devrez lorsque vous utilisez votre assurance santé.
La franchise et la coassurance sont des types de partage des coûts de l'assurance maladie ; vous payez une partie du coût de vos soins de santé et votre régime d'assurance-maladie prend en charge une partie du coût de vos soins.
Ils diffèrent dans la façon dont ils travaillent, combien vous devez payer, et quand vous devez le payer.
Qu'est-ce qu'une franchise?
Une franchise est un montant fixe que vous payez chaque année avant que votre assurance-maladie ne prenne pleinement effet (dans le cas de Medicare Part A -pour les patients hospitalisés-la franchise s'applique aux «périodes de prestations» plutôt qu'à l'année). Une fois que vous avez payé votre franchise, votre régime d'assurance-maladie commence à récupérer sa part de vos factures de soins de santé. Voici comment cela fonctionne.
Vous avez une franchise de 2 000 $. Vous avez la grippe en janvier et consultez votre médecin. La facture du médecin est de 200 $. Vous êtes responsable de la totalité de la facture puisque vous n'avez pas encore payé votre franchise cette année (pour cet exemple, nous supposons que votre plan ne comporte pas de copay pour les visites de bureau, mais compte plutôt les frais pour votre franchise) . Après avoir payé la facture de 200 $ du médecin, il vous reste 1 800 $ pour votre franchise annuelle.
En mars, vous tombez et vous cassez le bras.
La facture est de 3000 $. Vous payez 1 800 $ de cette facture avant d'avoir atteint votre franchise annuelle de 2 000 $ (les 200 $ du traitement pour la grippe, plus 1 800 $ du coût du bras cassé). Maintenant, votre assurance maladie entre en jeu et vous aide à payer le reste de la facture.
En avril, vous récupérez votre distribution. La facture est de 500 $.
Puisque vous avez déjà atteint votre franchise pour l'année, vous n'avez pas à payer plus pour votre franchise. Votre assurance maladie paie sa part entière de cette facture.
Cependant, cela ne signifie pas que votre assurance maladie paiera l'intégralité de la facture et vous n'aurez rien à payer. Même si vous avez fini de payer votre franchise pour l'année, vous pouvez encore devoir un co - paiement ou une coassurance.
Qu'est-ce que Coinsurance?
La coassurance est un autre type de partage des coûts lorsque vous payez une partie du coût de vos soins, et que votre assurance maladie prend en charge une partie du coût de vos soins. Avec la coassurance, vous payez un montant variable, un pourcentage de chaque facture de soins de santé. Voici comment cela fonctionne.
Disons que vous devez payer 30% de coassurance pour les médicaments sur ordonnance. Vous remplissez une ordonnance pour un médicament qui coûte 100 $. Vous payez 30 $ de cette facture; votre assurance maladie paie 70 $.
Puisque la coassurance est un pourcentage du coût de vos soins, si vos soins sont vraiment coûteux, vous payez beaucoup. Par exemple, si vous avez une coassurance de 25% pour l'hospitalisation et que votre facture d'hôpital est de 40 000 $, vous devrez 10 000 $ de coassurance - jusqu'à ce que la Loi sur les soins abordables réforme notre système d'assurance.
Les coûts de coassurance de cette ampleur ne sont plus autorisés, sauf si vous avez un plan de santé bénéficiant de droits acquis .
Tous les régimes sans droits acquis doivent plafonner les coûts totaux de chaque personne (y compris les franchises, les copay et la coassurance) au maximum, quel que soit le montant maximum à débourser pour cette année. Pour 2016, c'est 6 850 $. Pour 2017, c'est 7 150 $.
Franchise vs Coinsurance-Comment sont-ils différents?
La franchise se termine, mais la coassurance continue encore et encore (jusqu'à ce que vous atteignez votre maximum de déboursé).
Une fois que vous avez atteint votre franchise pour l'année, vous ne devez plus de paiements déductibles avant l'année suivante (ou, dans le cas de Medicare Part A, jusqu'à la prochaine période de prestations). Vous devrez peut-être payer d'autres types de partage des coûts, comme les quotes-parts ou la coassurance, mais votre franchise est payée pour l'année.
Vous continuerez à devoir coassurance chaque fois que vous obtenez des services de soins de santé. Le seul moment où la coassurance s'arrête est lorsque vous atteignez le maximum de votre police d'assurance-maladie. Ceci est rare et ne se produit que lorsque vous avez des coûts de soins de santé très élevés.
La franchise est fixe, mais la coassurance est variable .
Votre franchise est un montant fixe, mais votre coassurance est un montant variable. Si vous avez une franchise de 1 000 $, il reste 1 000 $, peu importe la taille de la facture. Vous savez, lorsque vous adhérez à un régime d'assurance-maladie, combien votre franchise sera exacte.
Bien que vous sachiez quel est votre pourcentage de coassurance lorsque vous vous inscrivez à un régime d'assurance-maladie, vous ne saurez pas combien d'argent vous devez réellement pour un service particulier jusqu'à ce que vous obteniez ce service et la facture. Puisque votre coassurance est un montant variable, un pourcentage de la facture, plus la facture est élevée, plus vous payez en coassurance. Cela rend la coassurance plus risquée car il est plus difficile de budgétiser. Par exemple, si vous avez une facture de chirurgie de 20 000 $, votre coassurance de 30% s'élèvera à 6 000 $ (mais encore une fois, le total de vos frais déboursés ne peut dépasser 7 150 $ en 2017).
Déductible vs Coinsurance-Comment sont-ils similaires?
Vous payez une partie du coût de vos soins de santé.
La franchise et la coassurance réduisent le montant que votre régime d'assurance-maladie paie pour vos soins en vous faisant récupérer une partie de l'onglet. Cela profite à votre régime de soins de santé parce qu'il paye moins, mais aussi parce que vous êtes moins susceptible d'obtenir des services de santé inutiles si vous devez payer une partie de votre propre argent pour payer la facture.
Payer basé sur le taux réduit, pas le taux habituel.
La plupart des plans de santé négocient des rabais auprès des médecins et d'autres fournisseurs de soins de santé dans leur réseau de fournisseurs . Tant votre franchise et votre coassurance sont figurées sur le taux réduit, pas sur le taux habituel.
Par exemple, disons que le taux habituel pour une analyse IRM est de 500 $. Votre plan de santé négocie un taux réduit de 350 $. Lorsque vous obtenez une IRM, si vous n'avez pas encore atteint votre franchise, vous payez 350 $ pour l'IRM. Ce montant de 350 $ est crédité à votre franchise annuelle. Si vous avez déjà atteint votre franchise, mais que vous devez payer une coassurance de 20%, vous devez 70 $ (soit 20% du taux d'actualisation de 350 $).
Une erreur de facturation commune se produit lorsque les fournisseurs de soins de santé facturent la coassurance au taux habituel plutôt qu'au taux réduit . Cette erreur vous oblige à payer plus que vous n'auriez dû, alors vérifiez toujours les factures et relevés que vous recevez de votre fournisseur de soins de santé et de votre compagnie d'assurance.
Mis à jour par Louise Norris.
> Sources:
> Ministère de la Santé et des Services à la personne, Loi sur la protection des patients et les soins abordables, Avis de prestation et paramètres de paiement pour 2016 .
> Ministère de la Santé et des Services sociaux, Loi sur la protection des patients et des soins abordables, Avis de prestation et paramètres de paiement pour 2017.