Un AVC est la mort du tissu cérébral, généralement produite par l'interruption du flux sanguin vers une partie du cerveau. Les problèmes vasculaires courants qui peuvent mener à l'accident vasculaire cérébral comprennent la thrombose (coagulation) des vaisseaux sanguins dans le cerveau, embolie (un caillot de sang qui se déplace vers le cerveau et loge là), et les problèmes locaux impliquant des vaisseaux sanguins dans le cerveau, comme un anévrisme ou inflammation.
Après que quelqu'un a eu un accident vasculaire cérébral, le médecin tentera de déterminer la cause spécifique, puisque la cause sous-jacente d'un accident vasculaire cérébral détermine souvent la meilleure thérapie. Cependant, dans 40% des cas, aucune cause spécifique ne peut être identifiée. Un coup de cause inconnue est appelé un accident cryptogénique. (Le terme «cryptogénique» indique simplement que la cause est énigmatique ou embarrassante.)
Quand les coups sont-ils appelés cryptogéniques?
Après un AVC, il peut parfois être assez difficile de déterminer si l'interruption du flux sanguin qui a provoqué l'AVC a été causée par un caillot de sang formé (thrombus), un caillot sanguin qui a voyagé au cerveau d'un autre endroit ( embolie ), ou un autre problème vasculaire.
Un accident vasculaire cérébral ne devrait pas être appelé cryptogénique tant qu'une évaluation complète n'a pas été faite sans donner de cause précise. En général, une telle évaluation devrait inclure l'imagerie cérébrale (avec un scanner ou un IRM ), l'imagerie des vaisseaux sanguins qui alimentent le cerveau (duplex carotidien ou études Doppler transcrânienne ), et éventuellement l' angiographie .
En outre, une étude échocardiographique complète du cœur devrait être effectuée, à la recherche de sources cardiaques d'un embole. Les sources cardiaques potentielles comprennent des caillots sanguins dans le cœur (habituellement dans l'oreillette gauche), un foramen ovale patent (PFO) , un anévrisme de la cloison auriculaire , une fibrillation auriculaire ou un prolapsus de la valvule mitrale (MVP) .
Si aucune cause n'a été identifiée après cette évaluation approfondie, l'AVC est considéré comme cryptogénique.
Les causes réelles des AVC cryptogéniques (si elles peuvent être identifiées) sont multiples, et les personnes qui sont étiquetées comme ayant subi un AVC cryptogénique constituent un groupe hétérogène. Comme la science médicale améliore sa capacité à identifier la cause des accidents vasculaires cérébraux chez les patients individuels, le nombre de personnes qui ont dit avoir un accident vasculaire cérébral cryptogénique va tomber.
Qui obtient un AVC cryptogénique?
Le profil des patients ayant subi un AVC cryptogénique est généralement le même que celui des patients ayant subi un AVC de causes identifiables. Ils ont tendance à être des personnes âgées qui présentent les facteurs de risque typiques de maladie cardiovasculaire.
Les AVC cryptogéniques sont visibles chez les hommes et les femmes. Ils peuvent être plus fréquents chez les Noirs et les Hispaniques. Alors que les AVC cryptogéniques chez les jeunes (moins de 50 ans) retiennent beaucoup l'attention des médecins et dans la littérature médicale, des études suggèrent que la répartition par âge des AVC cryptogéniques est la même que pour les AVC non cryptogéniques. Autrement dit, la capacité d'identifier la cause de l'AVC chez les jeunes est à peu près la même que chez les personnes âgées.
Quelles sont les perspectives après un accident cryptogénique?
En général, le pronostic d'un patient qui a subi un AVC cryptogénique semble être un peu mieux que pour les AVC non cryptogéniques.
Pourtant, le taux de récurrence de l'AVC à 2 ans est en moyenne de 15 à 20%.
Puisque le traitement pour prévenir les AVC récurrents dépend de la cause de l'AVC (anticoagulation à la warfarine après un AVC embolique, traitement antiplaquettaire à l'aspirine ou au clopidogrel après un AVC thrombotique), la meilleure thérapie après un AVC cryptogénique n'est pas claire. Le consensus parmi les experts à ce stade, cependant, penche vers l'utilisation de la thérapie antiplaquettaire.
La controverse sur le FOP
L'un des aspects les plus controversés des AVC cryptogéniques est la question de savoir à quelle fréquence ils sont causés par un Foramen Ovale Brevet (PFO), autrement connu comme un trou dans le cœur.
Il ne fait aucun doute que certains caillots cryptogéniques sont produits par des caillots sanguins qui traversent un FOP, entrent dans la circulation et se rendent au cerveau. Cependant, ce phénomène est assez rare, alors que les PFO sont très communs. (Les PFO peuvent être identifiés jusqu'à 25% de tous les individus par échocardiographie.)
Probablement, pour cette raison, les études qui ont évalué les avantages potentiels de l'utilisation de dispositifs de fermeture PFO chez les patients qui ont eu des AVC cryptogéniques ont été décevantes - aucune réduction des AVC ultérieures n'a été identifié. Dans le même temps, les procédures utilisées pour fermer les PFO exposent les patients au potentiel d'effets secondaires graves.
Il est encore probable que chez certains patients, la fermeture des PFO serait probablement bénéfique. Mais à ce stade, il n'existe aucune méthode éprouvée pour déterminer quels patients atteints d'AVC cryptogénique et de FOP bénéficieraient de la fermeture du FOP.
Cependant, une étude récente suggère qu'en utilisant une étude Doppler transcrânienne , en conjonction avec une étude sur les bulles, les médecins peuvent commencer à détecter les patients chez lesquels des AVC cryptogéniques pourraient avoir été causés par un FOP. D'autres études seront nécessaires pour évaluer si la fermeture du FOP réduira les AVC subséquents chez ce sous-groupe de patients.
L'essentiel, cependant, est que la fermeture de routine de PFOs chez les patients avec AVC cryptogénique ne peut pas être justifiée aujourd'hui. En 2016, l'American Academy of Neurology a mis en garde contre la fermeture systématique du PFO aux personnes ayant subi un AVC cryptogénique.
Fibrillation auriculaire et accident cryptogénique
La fibrillation auriculaire est une cause bien connue de l'AVC embolique, et les patients atteints de fibrillation auriculaire doivent généralement être anticoagulés.
Des données récentes suggèrent qu'une minorité substantielle de patients avec un AVC cryptogénique peut avoir une fibrillation auriculaire «subclinique» - c'est-à-dire des épisodes de fibrillation auriculaire qui ne provoquent pas de symptômes significatifs et qui, par conséquent, ne sont pas reconnus. En outre, il existe des données suggérant que cette surveillance cardiaque ambulatoire à long terme peut être utile dans l'identification de la fibrillation auriculaire subclinique chez les patients qui ont eu un AVC cryptogénique. Chez ces patients, vraisemblablement, comme chez d'autres patients atteints de fibrillation auriculaire, l'anticoagulation réduirait probablement le risque d'AVC récurrent.
Sources:
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> MG Lansberg, MJ O'Donnell, Khatri P, et al. Thérapie antithrombotique et thrombolytique pour l'accident vasculaire cérébral ischémique: traitement antithrombotique et prévention de la thrombose, 9e éd: American College of Chest Physicians Clinical Practice Guidelines. Poitrine 2012; 141: e601S.
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Mohr, JP, Choi, WC, Grotta, JC, et al. AVC: Physiopathologie, diagnostic et prise en charge, 4e édition, Churchill Livingstone, New York 2004.