Est-ce que la fermeture d'un foramen ovale de brevet prévient les accidents vasculaires cérébraux?
Nous avions tous un trou dans notre cœur. Le sang coule très différemment à travers le corps d'un fœtus à naître par rapport à celui d'un adulte. Pour le premier, le sang coule à travers une ouverture entre le côté gauche et le côté droit du cœur à travers une ouverture appelée le foramen ovale.
Avec notre premier souffle d'air, cependant, le gradient de pression entre le côté gauche et le côté droit du cœur change, et un lambeau de tissu scelle le foramen ovale.
Dès lors, le sang coule dans un schéma commun à presque tous les adultes.
Parfois, cependant, le foramen ovale ne scelle pas complètement, laissant ce qu'on appelle un foramen ovale patent, ou PFO. Ceci est en fait assez commun et a été dit à affecter environ une personne sur cinq.
Aussi alarmant que cela puisse paraître, la plupart des recherches suggèrent que les PFO sont inoffensifs la plupart du temps. Certains médecins, cependant, croient qu'un FOP peut augmenter le risque d'accident vasculaire cérébral.
Comment ça marche?
La théorie va comme ceci: un caillot de sang se forme dans les jambes et se déplace à travers le système veineux jusqu'au coeur. Le sang est généralement envoyé du côté droit du cœur vers les poumons pour faire tomber du dioxyde de carbone et charger de l'oxygène. Les vaisseaux sanguins où cet échange de gaz se produit sont très petits, et tout caillot voyageant à travers les veines ( emboles ) sera probablement filtré dans les poumons.
Ce filtre naturel peut cependant être contourné si le sang peut circuler du côté droit vers le côté gauche du cœur sans passer par les poumons. Il peut le faire s'il y a un trou entre les côtés du cœur, comme un FOP, et si le gradient de pression est parfois plus élevé du côté droit du cœur que de la gauche (ce qui est généralement rare).
Dans ces circonstances, un caillot de sang peut se déplacer vers le côté gauche du cœur, où il est pompé dans le corps, y compris le cerveau, où le caillot obstrue le flux sanguin et conduit à un accident vasculaire cérébral embolique . Un caillot qui se déplace de cette manière est appelé un embole paradoxal, du para (deux) et doxical (sided).
Options
Il y a deux lignes d'action quand quelqu'un avec un FOP a un accident vasculaire cérébral sans cause claire. La première approche, telle que recommandée par les lignes directrices de l'American College of Chest Physicians (ACCP) de 2012, est d'utiliser une thérapie antiplaquettaire comme l'aspirine. Si un thrombus est présent dans les jambes, l'anticoagulation avec un agent comme l'héparine ou la warfarine est préférée.
La deuxième approche consiste à sceller le PFO. Cela est très attrayant pour les patients qui viennent d'avoir un accident vasculaire cérébral et qui reçoivent les nouvelles alarmantes qu'il y a un «trou dans leur cœur». Dans ces conditions, une personne peut vouloir faire tout son possible pour éviter d'avoir un autre AVC, potentiellement encore plus grave.
Le problème est que, même si l'étanchéité du PFO semble être une bonne chose à faire, une recherche approfondie n'a montré aucun avantage concluant à cette procédure invasive.
La façon la plus populaire de sceller un foramen ovale est avec une procédure percutanée.
Un médecin formé enfile un cathéter à travers les veines du corps dans le cœur, où un dispositif est utilisé pour sceller le FOP. Une autre méthode implique une chirurgie plus invasive.
Les études de grande envergure sur la fermeture du FOP en AVC ne montrent aucun bénéfice pour les deux procédures. L'un des meilleurs essais, nommé CLOSURE 1, portait sur les personnes de moins de 60 ans ayant subi un AVC ou une attaque ischémique transitoire . Non seulement il n'y avait aucun avantage après deux ans, mais les gens qui avaient subi la procédure étaient plus susceptibles d'avoir des complications vasculaires majeures ou de la fibrillation auriculaire que ceux qui venaient de recevoir un traitement médical.
Leurs résultats ont été frustrants pour les personnes qui avaient observé que dans d'autres études plus faibles, la fermeture de l'appareil avait semblé fonctionner. Comme tout essai, FERMETURE 1 avait des défauts. Les critiques ont suggéré que peut-être un meilleur dispositif aurait pu réduire le risque de complications, ou que la taille de l'échantillon n'était pas assez grande. Cela dit, FERMETURE 1 a la meilleure preuve de tout essai précédent, et les résultats sont plus concluants. alors que certains ont soutenu que les progrès dans les techniques utilisées dans la fermeture du FOP peuvent maintenant justifier son utilisation, le contre-argument est que la gestion médicale avance également, et pourrait encore rivaliser avec la fermeture du FOP.
Conclusions
L'American Academy of Neurology et d'autres ont conclu qu'il n'y a aucun avantage à la procédure dans PFO, bien que la fermeture percutanée est probablement encore méritée dans des formes moins communes et plus sévères de communication entre les côtés gauche et droit du coeur. De tels cas incluent une grande communication interauriculaire.
Il y a encore des médecins autour qui sont prêts à faire cette procédure pour ceux qui insistent pour avoir un foramen ovale de brevet fermé. Certaines personnes ne peuvent pas supporter la pensée qu'il y a un trou dans le cœur, même si c'est un trou que nous avons tous eu, et beaucoup de gens continuent d'avoir sans problèmes. Pour ceux qui restent intéressés malgré le manque d'avantages prouvés, il est important d'obtenir une opinion d'un médecin qui n'a aucun intérêt financier à faire la procédure.
Sources:
Furlan AJ, Reisman M, J Massaro, et al. Fermeture ou un traitement médical pour accident vasculaire cérébral cryptogénique avec foramen ovale brevet. N Engl J Med 2012; 366: 991.
Hagen PT, Scholz DG, Edwards WD. L'incidence et la taille de foramen ovale de brevet dans les 10 premières décennies de la vie: une étude d'autopsie de 965 coeurs normaux. Mayo Clin Proc. 1984; 59: 17-20.
Lansberg MG, O'Donnell MJ, Khatri P, et al. Traitement antithrombotique et thrombolytique de l'AVC ischémique: traitement antithrombotique et prévention de la thrombose, 9e éd: American Clinic of Chest Physicians Clinical Practice Guidelines. Poitrine 2012; 141: e601S.