Pourquoi le bureau des médecins n'est peut-être pas le meilleur endroit pour mesurer la tension artérielle.
Il semble que le diagnostic de l'hypertension artérielle puisse finalement être retiré du bureau du médecin, et sortir à la maison, au moins si le Groupe de travail sur les services préventifs des États-Unis (USPSTF) a fait son chemin.
En décembre 2014, l'USPSTF a publié un nouveau projet de recommandations sur le diagnostic de l' hypertension , qui incite fortement les médecins à utiliser la surveillance ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) avant de soumettre les patients à un traitement antihypertenseur à vie.
Essentiellement, l'USPSTF rend public un petit secret sale - à savoir, que les mesures de tension artérielle obtenues dans les cabinets de médecins ne sont souvent pas assez précises. La MAPA est une méthode beaucoup plus précise pour déterminer si une personne souffre ou non d' hypertension de stade 1 , et son utilisation permettrait d'éviter de nombreux cas de surtraitement et (moins fréquemment) de sous-traitement.
Il semble assez probable qu'au moins certains médecins (et probablement les payeurs) s'opposeront à ces nouvelles directives, et qu'au moins certaines pressions seront exercées pour amener l'USPSTF à modifier ses recommandations proposées avant qu'elles ne soient finalisées. Le problème pour les médecins est que l'ABPM est relativement difficile à fournir, n'est souvent pas facilement disponible, et l'obligation de l'utiliser menace de compliquer davantage la vie professionnelle déjà compliquée des médecins. Le problème pour les payeurs est que l'ABPM coûte cher, et ils n'aimeront pas la perspective de devoir payer des centaines de milliers de tests MAPA chaque année.
La difficulté avec de telles objections est que l'USPSTF est fondamentalement correct dans ce cas. Les mesures de tension artérielle obtenues dans le cabinet du médecin sont souvent trompeuses et peuvent conduire à des soins médicaux inappropriés.
Pourquoi les mesures de tension artérielle au bureau sont-elles un problème?
Lorsque vous mesurez votre tension artérielle dans un cabinet médical, la mesure enregistrée devient immédiatement votre pression artérielle «officielle» - comme si la tension artérielle était une valeur statique, comme votre poids ou votre taille.
Mais la pression artérielle n'est pas une valeur statique. Il varie beaucoup d'une minute à l'autre , selon les besoins immédiats de votre système cardiovasculaire. Sauf si elle est effectuée dans des conditions soigneusement définies, une mesure de la pression artérielle unique pourrait être un peu mieux qu'un échantillonnage aléatoire de ces valeurs normalement fluctuantes.
Pour tenter de contourner ce problème, la mesure de la pression artérielle «standard» est définie comme se déroulant dans un état de «repos tranquille» et les études démontrant les avantages du diagnostic et du traitement de l'hypertension sont basées sur ces normes.
Voici les exigences pour une mesure de pression artérielle «standard»:
- Le patient doit être placé dans un environnement confortable, chaud et calme.
- Le patient ne doit pas avoir eu de caféine ou de produits du tabac pendant au moins 30 minutes.
- Le patient doit être assis tranquillement, avec le dos soutenu et droit, et les deux pieds supportés sur le sol.
- Le patient doit rester au repos dans cet environnement pendant au moins 5 minutes.
- Une fois ces conditions remplies, le médecin ou l'infirmière doit tranquillement prendre la tension artérielle du patient au moins deux fois, de préférence avec un intervalle de cinq minutes entre les lectures.
- Si les deux mesures varient de plus de 5 mm Hg, il faut effectuer plus de lectures, avec des intervalles similaires entre les enregistrements, jusqu'à ce que les enregistrements soient d'accord.
Nous savons tous ce qui se passe réellement. Les patients arrivent à l'heure pour son rendez-vous, mais languit dans une salle d'attente bondée et étouffante. Finalement, le patient est ramené dans une salle d'examen à froid et reçoit l'ordre de se déshabiller et de passer une tenue d'examen fragile avec des cravates cassées. Puis, tout nu à l'écart des éléments, le patient est assis sur une table d'examen glacée, sans soutien de dos et avec des jambes pendantes. Un médecin ou une infirmière harcelé se précipite enfin, enfonce un brassard de tension artérielle et, tout en prenant la tension artérielle, engage simultanément le patient dans une séance de questions-réponses ou commence à faire deux ou trois choses sur sa liste de contrôle .
Et il n'y a pratiquement aucune chance d'avoir une seconde lecture de tension artérielle 5 minutes plus tard.
Ainsi, dans de nombreux cas (sinon la plupart), ce que vous recevez dans un cabinet médical est plus un échantillonnage aléatoire d'une tension artérielle fluctuante, dans des conditions très différentes du «repos tranquille». Par définition, une telle mesure ne devrait pas être utilisée pour diagnostiquer l'hypertension de stade 1.
Malgré ces inconvénients, si la tension artérielle mesurée est bien dans la plage normale (moins de 120 mm Hg systolique et moins de 80 mm Hg diastolique), aucun mal n'est fait. Et si la tension artérielle est suffisamment élevée (160 mm Hg systolique), on peut supposer que l'hypertension est réelle et que le traitement peut être instauré. Le problème se pose lorsque la pression artérielle dans le bureau est dans la gamme de plus faible, l'hypertension de stade 1. Est-ce vraiment de l'hypertension? Ou est-ce simplement un artefact d'une méthode d'échantillonnage sous-optimale?
Les médecins, bien sûr, ne se blâment pas eux-mêmes. Les patients chez lesquels la pression artérielle est élevée dans le cabinet du médecin, et normaux à la maison, auraient une « hypertension blanche ». Et même s'il est probable que l'hypertension artérielle blanche existe, il semble juste un peu présomptueux de la part des médecins. inventer une nouvelle maladie, et l'assigner à leurs patients, alors que dans de nombreux cas, ils ne mesurent tout simplement pas la tension artérielle telle qu'elle est censée être mesurée.
L'avantage de l'ABPM (et HBPM)
L'avantage de l'ABPM est qu'il ne repose pas sur une ou deux lectures de pression sanguine dans des conditions supposées contrôlées. Au lieu de cela, ABPM échantillonne les pressions sanguines à des intervalles fréquents sur une période de 24 heures - pendant toutes les fluctuations qui se produisent normalement dans une journée. La présence ou l'absence d'hypertension est déterminée par la pression artérielle moyenne pendant toute la journée. Le diagnostic d'hypertension avec ABPM a été bien validé, et est significativement plus précis que le diagnostic de l'hypertension de stade 1 faite dans le cabinet du médecin.
Une alternative à l'ABPM est la surveillance de la tension artérielle à domicile (HBPM). Il y a plusieurs avantages de l'HBPM qui le rendent plus attrayant que l'ABPM pour diagnostiquer et gérer l'hypertension, et la plupart des médecins croient qu'il s'agit d'une alternative raisonnable. Le projet de document de l'USPSTF indique clairement une préférence pour l'HBPM par rapport au cabinet du médecin pour diagnostiquer l'hypertension.
Ce que tout cela signifie pour vous
Il est probable qu'il y aura une bataille prolongée avant que les médecins et les payeurs ne soient d'accord avec l'USPSTF pour dire que l'hypertension au stade 1 devrait être diagnostiquée seulement après que l'ABPM (ou HBPM) ait confirmé le diagnostic. Ce que vous devez savoir, si on vous a dit que vous souffrez d' hypertension (ou de pré- hypertension) de stade 1, et que votre médecin vous recommande un traitement à vie, c'est que ces tests de confirmation sont disponibles aujourd'hui. Renseignez-vous sur l'ABPM et l'HBPM et demandez à votre médecin s'il serait raisonnable d'utiliser un tel test pour confirmer que vous souffrez réellement d'hypertension avant de commencer un traitement médical.
- Lisez à propos des médicaments utilisés pour traiter l'hypertension.
Sources:
Projet d'énoncé de recommandation: Hypertension artérielle chez les adultes: dépistage. "US Preventive Services Task Force", décembre 2014. http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/RecommendationStatementDraft/hypertension-in-adults-screening-and-home- surveillance (Consulté en janvier 2015).
Pickering TG, NH Miller, Ogedegbe G, et al. Appel à l'action sur l'utilisation et le remboursement pour la surveillance de la tension artérielle à domicile: résumé: une déclaration scientifique conjointe de l'American Heart Association, de l'American Society Of Hypertension et de l'Association des infirmières et infirmiers cardio-vasculaires préventifs. Hypertension 2008; 52: 1.