Ce que le personnel du cabinet médical doit savoir
Comprendre les bases des plans d'assurance santé permet au personnel du cabinet médical de communiquer efficacement avec les patients concernant leurs prestations d'assurance santé et de discuter des détails du compte du patient avec les représentants des compagnies d'assurance.
Avoir une compréhension de base de chaque type d'assurance permettra de minimiser les complications pour le dépôt des réclamations et la collecte des paiements. Il existe deux principaux types de régimes d'assurance-maladie:
- Assurance Indemnité
- Plans de soins gérés
Assurance Indemnité
Les régimes d'assurance indemnités effectuent des paiements au cabinet médical selon le modèle de rémunération à l'acte. Dans le cas d'une rémunération à l'acte, le bureau médical reçoit un montant fixe pour chaque type ou unité de service rendu. Une visite de bureau, des tests de laboratoire, une radiographie ou un autre service sont payés individuellement selon le barème des frais. Ce mode de paiement permet au cabinet médical de recevoir le remboursement maximum pour chaque épisode de soins.
Les patients qui ont un régime d'indemnisation paient eux-mêmes les services et demandent le remboursement des services couverts auprès de leur fournisseur de régime d'assurance. Le cabinet médical n'est impliqué que pour les services nécessitant une autorisation préalable .
En outre, les plans d'indemnisation:
- Les membres n'appartiennent pas à un réseau de médecins
- Pas de références requises pour les visites de spécialistes
- Les paiements sont effectués sur la base des frais habituels, habituels et raisonnables (UCR) pour les services couverts.
Plans de soins gérés
Gérer les plans de soins cherche à gérer les coûts des soins de santé pour ses membres en coordonnant et en planifiant les soins avec le réseau de médecins, de spécialistes et d'hôpitaux. Il existe quatre types de plans de soins gérés:
- Organismes de maintenance de la santé (HMO)
- Organismes de fournisseurs préférés (OPP)
- Organismes fournisseurs exclusifs (OEB)
- Plans de point de service (POS)
Les principales différences entre ces types de plans de soins gérés sont énumérées ci-dessous.
1. Organisations de maintenance sanitaire (HMO)
La caractéristique qui se démarque le plus des plans HMO est sa méthode de paiement par capitation . Les paiements par patient, ou les paiements par capitation, sont fixes, les paiements mensuels reçus par le cabinet médical pour le patient. Ce montant reste le même quel que soit le nombre de visites du patient ou le coût des dépenses encourues et même s'il ne reçoit pas de soins du tout. D'autres caractéristiques d'un HMO sont:
- Limité aux fournisseurs en réseau sauf en cas d'urgence
- Les références sont nécessaires pour voir un spécialiste
- Une autorisation préalable est requise pour certains services
- Les membres n'ont pas de copays déductibles et minimes
2. Organismes de fournisseurs préférés (OPP)
Les OPP sont similaires aux régimes d'indemnisation de plusieurs façons. Les PPO et les plans d'indemnisation sont payés selon la méthode de rémunération à l'acte. Dans le cas d'une rémunération à l'acte, le bureau médical reçoit un montant fixe pour chaque type ou unité de service rendu. Une visite de bureau, des tests de laboratoire, une radiographie ou un autre service sont payés individuellement selon le barème des frais. Ce mode de paiement permet au cabinet médical de recevoir le remboursement maximum pour chaque épisode de soins. Les autres caractéristiques d'un OPP sont:
- Les fournisseurs internes et externes au réseau autorisés, les patients paient moins lorsque les fournisseurs en réseau
- Aucune référence n'est requise pour voir un spécialiste
- Une autorisation préalable est requise pour certains services
- Les membres peuvent être responsables des franchises, des copays et de la coassurance
3. Organismes fournisseurs exclusifs (OEB)
Les OEB sont similaires mais plus restrictives que les OPP.
- Limité aux fournisseurs en réseau sauf en cas d'urgence
- Aucune référence n'est requise pour voir un spécialiste
- Une autorisation préalable est requise pour certains services
- Les membres peuvent être responsables des franchises, des copays et de la coassurance
4. Plans de point de service (POS)
Les plans POS sont un croisement entre les plans PPO et les plans HMO. Les plans de PDV offrent des services hors réseau, mais certains d'entre eux peuvent être limités, réduits ou indisponibles.
- Les fournisseurs internes et externes au réseau autorisés, les patients paient moins lorsque les fournisseurs en réseau
- Les références sont nécessaires pour voir un spécialiste
- Une autorisation préalable est requise pour certains services
- Les membres peuvent être responsables des franchises, des copays et de la coassurance