Une évaluation des contrats d'assurance-maladie, également connus sous le nom de contrats de soins gérés, donne au cabinet médical la possibilité de déterminer si l'accord de fournisseur est équitable, concurrentiel et à jour. Une analyse approfondie de vos contrats de gestion des soins comprend les termes du contrat, les directives de facturation, les accords de paiement et d'autres dispositions contractuelles pertinentes.
Connaître l'état actuel des contrats de soins gérés permet au cabinet médical de:
- Prendre des décisions importantes concernant la modification, le renouvellement, la renégociation ou la résiliation de contrats
- Vérifier les réclamations antérieures pour déterminer si les paiements sont payés selon le contrat
- Identifier les divergences dans la langue du contrat
Les essentiels
Les contrats de soins gérés identifient et décrivent un minimum de sept domaines spécifiques. Voici ce que vous devriez rechercher pendant votre évaluation des soins gérés.
- Termes et définitions: Assurez-vous que tous les termes et définitions sont clairs, précis et exacts. Soyez conscient de l'imprécision et accordez une attention particulière, en particulier pour les termes tels que les services couverts, l'état d'urgence, et médicalement nécessaire ou nécessité médicale.
- Livraison des services: Obtenez une liste claire et complète de ce qui est défini comme «services couverts». Certains contrats n'indiquent ni ne définissent clairement ce que le payeur considère comme un service couvert et peuvent être difficiles à interpréter.
- Compensation: Une fois que les conditions de rémunération du payeur ont été convenues. Assurez-vous qu'il comprend un barème d'honoraires précis, la façon dont le DUC (habituel, habituel et raisonnable) est déterminé, les lignes directrices et les normes de facturation et de codification et un délai de paiement raisonnable.
- Obligations de bureau médical: Assurez-vous que les obligations du bureau médical sont énoncées conformément aux lois de l'État et fédérales.
- Obligations de l'organisation de soins gérés: Il y a trois domaines pertinents à garder à l'esprit lors de l'examen de cette section.
- Assurez-vous que le processus et les critères d'accréditation sont spécifiques et clairs
- Identifier les programmes d'amélioration de la qualité ou d'autres initiatives pouvant avoir une incidence sur le paiement
- Tenir le cabinet médical à jour et informé des coordonnées de l'organisation, y compris l'adresse et le numéro de téléphone. et site web.
- Confidentialité: L'organisme de gestion des soins doit conserver des dossiers médicaux confidentiels, y compris des dossiers financiers, conformément aux lois fédérales et de l'État.
- Conditions du contrat et résiliation: Les conditions doivent être spécifiques et clairement définies avec une date de début et une date de fin. Évitez les mots qui utilisent des dates de renouvellement ou annuels et annuels. En outre, le contrat devrait exiger un avis de résiliation convenu si l'une des parties choisit de mettre fin à l'accord ou décide de ne pas renouveler les termes du contrat.
Lisez attentivement toutes les pièces jointes, les modifications ou les clauses du contrat afin d'identifier toute formulation pouvant limiter les services que le cabinet médical est autorisé à offrir ou le remboursement des services fournis.
Négociation
La négociation de contrats de soins gérés nécessite une connaissance approfondie du processus contractuel.
Cela comprend généralement les taux de remboursement, les dates d'entrée en vigueur et de résiliation, les lignes directrices pour le dépôt des réclamations, les modalités de paiement et d'autres dispositions contractuelles.
Avant de tenter de renégocier votre contrat, tenez compte des éléments suivants:
- Effectuer une évaluation du marché pour réévaluer la combinaison de cas
- Comparer les contrats pour déterminer s'ils sont en déséquilibre avec la concurrence sur le marché
- Adopter une approche réaliste concernant les méthodes de paiement