Les différences entre les fournisseurs de soins médicaux participants et non participants
Découvrez les différences entre les fournisseurs participants (paritaires) et non participants (sans pareil). Un fournisseur de soins de santé peut choisir de conclure des contrats avec des compagnies d'assurance et d'autres payeurs ou non, mais il y a des avantages et des inconvénients pour leur entreprise et leurs patients.
Fournisseurs (par) participants
«Les fournisseurs de soins de santé paritaires ou participants sont des médecins ou d'autres fournisseurs de soins de santé qui ont conclu une entente avec un payeur d'assurance particulier, qui définit les modalités et les conditions de participation du payeur et du fournisseur.
Il y a quelques implications pour les prestataires participants qui concluent un accord ou un contrat avec les payeurs d'assurance. Plus important encore, les fournisseurs doivent respecter certaines règles et réglementations énoncées par le payeur:
Services de soins aux patients
La section des services de soins aux patients de l'entente entre un fournisseur et un payeur comprend des renseignements sur la nécessité médicale et la gestion de l'utilisation. Chaque payeur peut avoir sa propre définition de la nécessité médicale basée sur la définition standard: «Spécifiquement référence aux services, traitements, articles, ou activités connexes qui sont nécessaires et appropriées basées sur des preuves médicales et des normes de soins médicaux pour diagnostiquer et / ou traiter un une maladie ou une blessure ou des traitements, des services ou des activités qui amélioreront la santé d'un patient ou dont l'absence nuira au patient.
Les exigences de gestion de l'utilisation indiquent les lignes directrices pour l'obtention d'une pré-certification, d'une préautorisation ou d'une autre exigence désignée dans le but d'assurer la qualité du patient et le contrôle des coûts.
Responsabilité du patient
Tous les payeurs exigent que le patient soit responsable d'une partie de leurs factures médicales. Cette responsabilité du patient est représentée par une franchise, un co-paiement et une coassurance. L'entente entre le payeur et le fournisseur participant indique également que le fournisseur est tenu de faire tout son possible pour recueillir la responsabilité du patient.
Exigences de facturation
Les exigences de facturation peuvent varier en fonction du fournisseur et des conditions spécifiées dans l'accord de fournisseur participant. Ces exigences précisent les détails concernant les informations de codage, le traitement des réclamations, les informations du formulaire de réclamation, le dépôt en temps opportun, les dossiers médicaux et la documentation, les directives d'appel et le remboursement.
La décision de devenir ou non un fournisseur participant dépendra du payeur et de son utilité pour atteindre les objectifs de l'organisation.
Fournisseurs non-participants
Les fournisseurs non participants ou non participants sont des médecins ou d'autres fournisseurs de soins de santé qui n'ont pas convenu de conclure une entente avec un assureur particulier, contrairement aux fournisseurs participants. Ils peuvent également être appelés fournisseurs hors réseau .
La principale différence entre les fournisseurs participants et non participants est l'incertitude. Les fournisseurs qui choisissent de ne pas participer n'ont aucune garantie qu'ils recevront un paiement du payeur d'assurance.
Demander au patient de signer un formulaire d'assignation de prestations
Un formulaire d'attribution de prestations est un formulaire qui autorise la compagnie d'assurance maladie du patient à effectuer des paiements directement au médecin, à la pratique médicale ou à l'hôpital pour le traitement reçu.
Bien qu'une cession d'avantages ne constitue pas une garantie qu'un payeur remboursera un fournisseur autre que le fournisseur de services, le fournisseur peut être admissible à recevoir le paiement des frais totaux. Les fournisseurs non participants ne sont pas obligés d'ajuster ou d'escompter une partie des frais totaux puisqu'ils ne sont pas contractés.
Il peut y avoir quelques exceptions spécifiquement pour les fournisseurs non paritaires qui choisissent d'accepter une affectation pour les patients Medicare. L'assurance-maladie exige que les fournisseurs qui ne sont pas au pair et qui acceptent la cession acceptent le non-par permis comme paiement intégral.
Un autre inconvénient d'être un fournisseur sans pareil est que les patients sont encouragés par leur compagnie d'assurance à utiliser uniquement des fournisseurs participants. Cela pourrait être limitant à un fournisseur en raison du nombre potentiel de patients qu'ils pourraient perdre chez les fournisseurs participants.