La quête pour éliminer la thrombose tardive du stent
La nouvelle technologie de stent évolue à un rythme vertigineux. Même les cardiologues peuvent avoir du mal à tout garder droit. Voici une introduction rapide sur les nouveaux types de stents en cours de développement, et pourquoi des stents améliorés sont nécessaires.
Que sont censés faire les stents?
L'objectif global des stents est d'aider à prévenir la resténose dans une artère coronaire (ou toute artère) après angioplastie d'une plaque athéroscléreuse .
Avec l'angioplastie, un cathéter à ballonnet est passé à travers la zone d'obstruction dans une artère, et le ballonnet est gonflé pour écraser la plaque et soulager le blocage. Une endoprothèse vasculaire est un échafaudage métallique qui est déployé au moment du gonflement du ballonnet qui fournit un support mécanique et aide à garder l'artère nouvellement traitée ouverte.
L'évolution précoce de la technologie du stent
Lorsque les stents ont été utilisés pour la première fois, ils ont réussi à réduire le risque de resténose après une angioplastie d'environ la moitié, passant d'environ 20% à environ 10% dans les 12 mois suivant l'intervention. (La resténose, quand elle se produit, se produit habituellement dans l'année.)
Dans un effort pour réduire encore le taux de resténose, les développeurs de stent ont commencé à revêtir les stents métalliques nus avec des polymères contenant des médicaments visant à inhiber la croissance tissulaire sur le site du stent. Ces stents sont appelés stents à élution médicamenteuse, ou DES. (Les endoprothèses originales, non revêtues de médicaments, en revanche, sont connues sous le nom de stents en métal nu, ou BMS.) Les DES ont été développées en utilisant un certain nombre de médicaments, principalement le paclitaxel, l'évérolimus ou le zotarolimus.
Les SEM ont réussi à réduire le taux de resténose à environ 5 à 6% à un an. Cependant, dans quelques années de DES devenant la «norme d'or» de la thérapie d'endoprothèse, un nouveau problème est apparu - la thrombose tardive.
Le problème de la thrombose tardive
La thrombose du stent est la formation d'un caillot de sang dans l'artère à l'emplacement du stent.
La thrombose est différente de la resténose, qui est la repousse des tissus. La resténose est certainement un problème, mais au moins quand il se produit, il a tendance à se produire progressivement de sorte qu'il est généralement temps de le traiter. En revanche, la thrombose de l'endoprothèse a tendance à se produire soudainement, sans aucun avertissement. La thrombose du stent conduit généralement à l'occasion complète de l'artère, et tend ainsi à produire un infarctus du myocarde (crise cardiaque) ou une mort subite .
Le problème de la thrombose précoce (un caillot sanguin survenant des jours ou des semaines après la mise en place d'un stent) a été reconnu dès les premiers stades de l'endoprothèse et a été traité avec succès en administrant un traitement antiplaquettaire puissant pendant quelques mois après l'endoprothèse. Avec l'utilisation de BMS, cette approche semble être suffisante.
Cependant, dans quelques années de l'utilisation répandue de DES, le problème de la thrombose tardive de stent a été découvert - c'est-à-dire, la thrombose soudaine au site d'un stent qui se produit un an ou deux après la procédure. La thrombose tardive du stent est tout aussi catastrophique que la thrombose précoce du stent. Pour réduire le risque, les cardiologues prescrivent maintenant une thérapie antiplaquettaire pendant au moins un an après le stenting, et si possible beaucoup plus longtemps (peut-être pour toujours).
Parce que l'utilisation de médicaments anti-plaquettaires puissants comporte elle-même des risques, le problème de la thrombose tardive des endoprothèses a amené les développeurs de stents à concevoir un nouveau type de stent qui élimine ou du moins réduit ce problème.
Nouvelles technologies de stent
La principale théorie selon laquelle le DES peut provoquer une thrombose tardive (alors que les DES ne tendent pas à causer ce problème) se concentre sur le revêtement de polymère utilisé sur ces stents. Le but du revêtement en polymère est de maintenir le médicament en place et de le libérer progressivement sur une période de plusieurs semaines ou de plusieurs mois afin d'inhiber la croissance et la resténose des tissus. Cependant, une fois que le médicament a été libéré, le polymère ne sert plus à rien.
Les chercheurs croient maintenant que les revêtements de polymère sur le DES peuvent eux-mêmes augmenter l'inflammation et retarder la guérison au site de mise en place de l'endoprothèse, augmentant ainsi le risque de thrombose de l'endoprothèse.
Ils ont pris trois approches générales pour résoudre ce problème, et plusieurs entreprises développent maintenant de nouveaux stents utilisant ces trois approches.
1) "Meilleurs" polymères durables. Les DES sont maintenant disponibles en utilisant une technologie polymère mise à jour. Ces nouveaux polymères semblent causer moins d'inflammation et permettre une meilleure cicatrisation des tissus sur le site du traitement. On pense qu'ils réduisent considérablement le risque de thrombose tardive. Ces stents - généralement appelés «DES de seconde génération» - sont maintenant largement utilisés dans le monde entier.
2) Les polymères bioabsorbables. Les DES (développés et fabriqués aux Etats-Unis) sont disponibles en Europe depuis plusieurs années et utilisent un revêtement polymère qui est absorbé (disparaît) en quelques mois, laissant un stent métallique nu. En d'autres termes, ces stents offrent les avantages du DES pendant les premiers mois (lorsque la resténose se produit généralement), puis ils deviennent BMS, avec un risque réduit de thrombose tardive. En octobre 2015, le stent Synergy (Boston Scientific) est devenu le premier stent en polymère bioabsorbable approuvé aux États-Unis.
Plusieurs études ont été menées comparant les SEM de polymères bioabsorbables avec des DES de première et deuxième génération. Comparé au DES de première génération, la thrombose tardive du stent est réduite à la fois avec le DES de deuxième génération et le DES bio-absorbable. Cependant, rien n'indique à ce stade que les SEM de polymère bioabsorbable ont un meilleur rendement que les SEM de deuxième génération.
En outre, au moins jusqu'à présent, le DES de deuxième génération et le nouveau DES de polymère nécessitent toujours une thérapie prolongée avec des médicaments antiplaquettaires.
3) Stents biorésorbables. Les endoprothèses sont en cours de développement qui sont complètement biodégradables - c'est-à-dire que l'endoprothèse entière est réabsorbée et finit par disparaître complètement. On pense que les avantages procurés par l'endoprothèse (l'effet d'échafaudage) ne sont plus nécessaires neuf à 12 mois après l'intervention - l'endoprothèse ne sert plus à rien. Alors pourquoi ne pas le faire disparaître? Plusieurs versions d'endoprothèses biorésorbables ont été développées et font l'objet d'essais cliniques actifs.
La ligne de fond
Toute la technologie étonnante que nous voyons aujourd'hui dans la technologie du stent est certainement impressionnante, et il semble probable que des stents tôt ou tard seront disponibles qui se rapprocheront d'éliminer à la fois la resténose et la thrombose. Mais nous devrions garder quelques choses en perspective.
Premièrement, toutes ces activités et tous ces investissements dans la technologie du stent visent à résoudre deux problèmes (resténose et thrombose du stent) qui sont eux-mêmes causés par nos tentatives de traiter la maladie coronarienne avec angioplastie et stents. Si nous n'avions pas «besoin» de faire ce genre de procédure en premier lieu, ce genre d'effort monumental ne serait pas nécessaire.
Et deuxièmement, alors que les cardiologues sont très prompts à recommander un traitement invasif pour la coronaropathie, nous devons garder à l'esprit qu'il n'a pas été démontré que les stents réduisaient significativement le risque de crise cardiaque ou de décès chez la plupart des patients atteints de coronaropathie stable. Avant d'accepter une endoprothèse, vous devez parler à votre médecin pour savoir si une endoprothèse sera vraiment utile pour votre avenir, ou plutôt si vous ajouterez simplement un nouveau problème de gestion chronique à celui que vous avez déjà.
Sources:
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