Erreurs communes avec les pacemakers externes

La stimulation transcutanée est plus difficile qu'il n'y paraît.

Une des plus grandes bizarreries dans le traitement d'urgence de la bradycardie symptomatique est la propension à sauter l'administration d'atropine et à sauter directement à la stimulation externe. C'est un choix commun parmi les paramédics . La pensée est que l'atropine provoque une telle augmentation de la demande en oxygène qu'elle met un stress excessif sur le muscle cardiaque et pourrait conduire à un infarctus du myocarde .

Au lieu de cela, la pensée va, utiliser la stimulation transcutanée pour augmenter la fréquence cardiaque sans les effets néfastes de l'atropine.

Sans entrer dans le débat quant à savoir si c'est le bon choix ou pas, il est important de reconnaître les pièges de l'utilisation de la stimulation transcutanée externe. C'est loin d'être une panacée. C'est une procédure à haute fréquence et basse fréquence qui apporte plus que sa part de confusion à l'urgence. Pour stimuler correctement un patient atteint de bradycardie symptomatique, il faut s'assurer qu'il comprend parfaitement la mécanique et l'utilisation clinique d'un stimulateur cardiaque transcutané externe.

Histoire de la stimulation

Tout d'abord, les stimulateurs cardiaques existent depuis aussi longtemps que le cœur humain. Il est doté de ses propres stimulateurs cardiaques - toutes les cellules musculaires cardiaques peuvent remplir ce rôle si nécessaire - mais l'utilisation de l'électricité pour déclencher une contraction cardiaque existe depuis la fin des années 1700, bien que sur les grenouilles.

Les stimulateurs cardiaques thérapeutiques ont frappé la scène clinique au milieu des années 1900 et sont devenus plus petits et plus intelligents depuis. Il existe des stimulateurs cardiaques implantables qui sont utilisés pour les patients souffrant d'arythmies cardiaques chroniques. L'utilisation de stimulateurs cardiaques externes transcutanés qui utilisent des électrodes incorporées dans des timbres adhésifs a été utilisée à l'intérieur et à l'extérieur de l'hôpital depuis 1985.

La machine

Il existe plusieurs marques et modèles de stimulateurs cardiaques externes transcutanés, mais ils suivent tous la même conception de base. Un moniteur cardiaque capable d'au moins un électrocardiogramme (ECG) à vue unique, continu et basique, est associé à un stimulateur cardiaque muni de deux électrodes. Les électrodes sont généralement intégrées dans des tampons adhésifs pré-gélifiés à usage unique. Dans la plupart des modèles modernes, la partie du stimulateur cardiaque et les électrodes servent de défibrillateur .

La plupart d'entre eux sont également livrés avec une imprimante pour enregistrer le rythme ECG du patient et toute tentative de stimulation ou de défibrillation. De nombreux appareils sont capables de surveiller d'autres signes vitaux, tels que la pression artérielle non invasive (PNI), l' oxymétrie de pouls , la capnographie de fin de marée, etc. Nous pouvons faire quelques astuces en utilisant ces autres signes vitaux. Plus sur cela plus tard.

Les stimulateurs cardiaques transcutanés ont deux variables que le soignant doit contrôler: la force de l'impulsion électrique et le taux d'impulsions par minute. Le taux est assez explicite. Ceci est un traitement pour la bradycardie symptomatique, de sorte que le réglage de la vitesse devrait être plus rapide que l'arythmie du patient. Habituellement, nous tirons pour un nombre d'environ 80 par minute. Cela varie selon les paramètres régionaux, alors assurez-vous de consulter votre directeur médical pour obtenir des conseils sur le rythme de stimulation approprié.

La force d'impulsion électrique est mesurée en milliampères ( milliampères pour ceux qui connaissent). Il faut une quantité minimale d'énergie pour franchir le seuil d'un patient afin de déclencher une contraction. Ce seuil est différent pour chaque patient et l'erreur la plus fréquente dans l'utilisation d'un stimulateur cardiaque transcutané ne parvient pas à augmenter suffisamment l'énergie. Pour rendre les choses encore plus compliquées, il existe différents seuils pour les voies de conduction du cœur et du muscle cardiaque réel, ce qui signifie que l'ECG peut sembler fonctionner, mais que le muscle cardiaque ne réagit pas réellement.

Attacher le périphérique

Chaque modèle est différent et il est vraiment important que chaque soignant passe du temps à se familiariser avec l'appareil qu'elle utilisera sur le terrain. Cela étant dit, les procédures sont très similaires à travers plusieurs marques.

Les électrodes de stimulation doivent être fixées avec les électrodes de surveillance. Lorsque les stimulateurs cardiaques et les défibrillateurs transcutanés étaient des dispositifs distincts, les électrodes de stimulation devaient être placées à l'écart des palettes de défibrillateur en cas d'arrêt cardiaque, une préoccupation légitime lorsqu'on joue avec le système de conduction cardiaque d'un patient. Maintenant que la plupart des stimulateurs cardiaques transcutanés doublent en tant que défibrillateurs, les patchs sont souvent placés de la même manière pour les deux utilisations. Encore une fois, suivez les instructions du fabricant.

Le patient doit être connecté au moniteur cardiaque. C'est important. Pour ceux qui sont familiers avec le fonctionnement de la plupart des défibrillateurs cardiaques manuels, il est courant de supposer que les électrodes du stimulateur cardiaque (pads de stimulation) pourront également surveiller le rythme cardiaque du patient. C'est ainsi que fonctionnent les défibrillateurs, mais les défibrillateurs délivrent un seul choc, puis reviennent à la surveillance du rythme. Un stimulateur cardiaque transcutané délivre continuellement des impulsions et n'a vraiment aucune chance de surveiller quoi que ce soit à travers les électrodes de stimulation.

Assurez-vous que le moniteur ECG est réglé pour lire un conducteur à travers les électrodes de surveillance et non à travers les électrodes de stimulation. Parce qu'un défibrillateur / pacemaker combiné utilise les mêmes patchs pour les deux thérapies électriques, il est très facile de régler ceci incorrectement. S'il est configuré pour lire les pads, de nombreux appareils ne fonctionneront tout simplement pas lorsque la stimulation est testée.

Stimuler un patient

Une fois que l'appareil est correctement appliqué et activé, recherchez les pics de stimulation dans le tracé ECG. Une fois que nous avons cela, il est temps de stimuler le patient:

1. Réglez le taux sur les battements désirés par minute. La plupart des appareils par défaut à un taux entre 70-80, mais le taux est réglable par le soignant.
2. Augmentez le niveau d'énergie jusqu'à ce que les impulsions déclenchent un complexe QRS, appelé capture . Le moniteur ECG montrera un pic solide pour chaque impulsion et lorsque chaque pic est suivi immédiatement d'un complexe QRS, la capture est obtenue (voir l'image ci-dessus).
3. Sentez-vous pour une impulsion radiale. Il doit y avoir une impulsion radiale pour chaque complexe QRS, ou cette chose n'aide pas. Si le patient ne perfuse pas le pouls radial, la pression artérielle est encore trop faible pour être durable.
4. Augmentez l'énergie de 10 milliamps après le point de capture. Cela réduit la probabilité de perdre la capture à l'avenir.

Une fois que le stimulateur cardiaque fonctionne et que l'état du patient s'améliore, envisager une sédation. Cette chose fait mal comme un fou. Il y aura beaucoup de contraction du muscle squelettique de la paroi thoracique à chaque impulsion. Le patient peut le tolérer pendant quelques minutes, mais pas trop longtemps. Si cela est appliqué sur le terrain, le patient doit encore être transporté à l'hôpital avant que quelque chose de plus invasif (et moins douloureux) puisse remplacer le stimulateur cardiaque transcutané.

Pièges de la stimulation transcutanée

Trois mots: Capture! Capturer! Capturer! L'erreur la plus commune à laquelle j'ai été témoin dans une application de stimulateur cardiaque transcutané en dehors de l'hôpital est l'échec de la capture. La raison la plus importante est la lecture erronée de l'ECG et la croyance que la capture a eu lieu.

Lorsque les pointes du stimulateur semblent frapper juste avant les complexes QRS, il peut sembler que l'appareil aide (voir l'image ci-dessus). Il y a quelques indicateurs pour aider à éviter cette erreur:

• Comparez le rythme pré-rythmé avec ce que le soignant croit être le rythme «rythmé». La vraie capture montrera une formation différente du complexe QRS parce que le point focal de l'impulsion vient d'un endroit différent (un patch géant sur la poitrine qui est aussi grand que le coeur au lieu d'un endroit précis le long de la voie de conduction cardiaque). Si la formation du QRS n'a pas changé, la capture est très improbable.
• Si les pics de stimulation sont plus nombreux que les complexes QRS, nous n'avons pas encore atteint la capture. Dans l'image ci-dessus, il y a trois pics, mais seulement deux complexes QRS dans la partie de la bande sans capture.
• Si les pics de stimulation sont à des distances variables des complexes QRS, aucune capture.
• Si l'énergie est inférieure à 40 milliampères pour un patient adulte, il est très improbable que la capture puisse avoir lieu. La plupart des patients ont un seuil supérieur à ce niveau. Tourne vers le haut d'un cran. La plupart des appareils augmentent l'énergie par incréments de cinq ou dix milliampères.

Un QRS pour chaque pointe; eureka! Nous avons la capture!

Pas si vite ... avons-nous un pouls avec ça? La capture électrique est identifiée sur l'ECG, mais la capture physique est évaluée par des signes vitaux. La deuxième erreur la plus commune que je vois est l'échec de confirmer la capture physique. Recherchez ces signes:

• Une impulsion radiale pour chaque QRS est le meilleur indicateur. Cela indique à l'aidant que chaque contraction cardiaque atteint une pression artérielle systolique d'au moins 80-90 mmHg.
• Un hack pour les patients difficiles est de regarder la forme d'onde de l'oxymétrie de pouls. Si la forme d'onde correspond au débit QRS, qui doit correspondre à la vitesse définie sur l'appareil, ou si nous n'avons pas vraiment de capture, nous savons que le cœur se contracte avec chaque QRS. Prenez une pression artérielle pour voir si la pression est durable. Si elle est faible, un bolus fluide pourrait aider à corriger le problème. Assurez-vous de consulter la direction médicale.

Évitez d'utiliser le pouls carotidien comme indicateur de capture physique. Les contractions musculaires squelettiques qui accompagnent la stimulation transcutanée rendent très difficile l'identification des impulsions carotidiennes. Ils sont là, mais peut-être pas aussi vite que le stimulateur, qui est la raison principale pour vérifier le pouls en premier lieu.

Enfin, traiter la douleur. Il y a au moins un exemple de patient qui subit des brûlures à partir de plaquettes de stimulation et les patients se plaignent presque universellement de la douleur provenant de la stimulation des muscles squelettiques avec stimulation transcutanée.

> Sources:

> Bocka, J. (1989). Stimulateurs transcutanés externes. Annals Of Emergency Medicine , 18 (12), 1280-1286. doi: 10.1016 / s0196-0644 (89) 80259-8

> Muschart, X. (2014). Burns pour être vivant: une complication de la stimulation cardiaque transcutanée. Soins intensifs , 18 (6). doi: 10.1186 / s13054-014-0622-x