L'avènement de l' angioplastie et du stenting a révolutionné le traitement de la maladie coronarienne . Au lieu de prendre beaucoup de médicaments pour l' angine , et au lieu d'avoir un pontage coronarien important , une personne avec des plaques coronaires significatives peut avoir une procédure de cathétérisme ambulatoire dans laquelle le blocage est dilaté avec un ballonnet (angioplastie) et l'artère est ensuite conservée ouvrir avec un stent.
L'endoprothèse est devenue si routinière et pratique, et les images avant-après de l'artère malade sont si frappantes (même une 5ème niveleuse typique serait impressionnée), que les avantages de cette procédure sont intuitivement évidents pour le médecin et le patient. En conséquence, beaucoup sinon la plupart des pratiques de cardiologie sont devenues presque entièrement basées sur le stent.
Une cascade de problèmes
Mais sous la surface, l'utilisation de l'angioplastie et des stents a toujours créé de nouveaux problèmes, nécessitant de nouvelles solutions, qui créent elles-mêmes de nouveaux problèmes. La cascade de problème - solution - problème - solution - problème est allée comme ceci:
Au début, l'angioplastie était utilisée seule. La plaque a été "brisée" avec un ballon, ouvrant l'artère bloquée. Mais il est rapidement apparu qu'une proportion substantielle de patients présentait une resténose - la repousse des tissus, en réponse au traumatisme de l'angioplastie - qui bloquerait progressivement l'artère.
Des stents (tubes extensibles à mailles métalliques) ont été développés pour maintenir l'artère ouverte après angioplastie et diminuer la resténose. Les stents en métal nu (BMS) d'origine ont beaucoup aidé (réduisant le risque de resténose d'environ la moitié), mais l'incident de resténose est resté assez élevé pour être gênant. Des stents à élution médicamenteuse (DES) ont donc été développés.
Ces DES sont revêtus de l'un des nombreux médicaments qui inhibent la croissance des tissus et, par conséquent, le problème de la resténose a été minimisé.
Mais avec l'utilisation répandue de DES, le problème de la thrombose tardive de stent a été reconnu. La thrombose du stent, coagulation soudaine et généralement catastrophique de l'artère coronaire sur le site du stent, a toujours été un problème pendant quelques semaines ou quelques mois après le placement du stent. Le risque de thrombose précoce du stent est grandement diminué par l'utilisation de deux médicaments antiplaquettaires qui inhibent la coagulation (ce que l'on appelle le «traitement antiplaquettaire double» ou DAPT).
Mais alors la thrombose tardive de l' endoprothèse - une thrombose survenant un an ou plus après la mise en place de l'endoprothèse - est devenue un problème évident avec l'utilisation répandue du DES. Alors que l'incident de thrombose tardive du stent reste assez faible - estimé chez un patient sur 200 - 300 chaque année après la première année - il s'agit presque toujours d'un événement catastrophique, entraînant la mort ou des dommages cardiaques majeurs.
Certains experts estiment que le risque de thrombose tardive du stent est plus élevé avec le DES qu'avec le BMS, probablement parce que le médicament qui inhibe la croissance des tissus laisse le métal du stent exposé au sang et déclenche donc potentiellement la coagulation.
- Lisez à propos du problème actuel de la thrombose du stent.
En raison de la menace de thrombose tardive, il est maintenant recommandé que DAPT est poursuivi pendant au moins un an après la mise en place de l'endoprothèse. Mais de nouvelles informations provenant de l'étude DAPT publiée récemment (novembre 2014) amènent de nombreux médecins à recommander que le DAPT soit poursuivi pendant au moins 30 mois après le placement du stent, et peut-être pour toujours.
Malheureusement, DAPT lui-même provoque des difficultés substantielles chez de nombreux patients. Les patients prenant DAPT sont beaucoup plus enclins à des problèmes de saignement, dont certains peuvent être mortels. Un traumatisme important (comme un accident de voiture) pendant la prise de DAPT peut transformer une blessure modérée en une blessure fatale.
Et le contrôle du saignement pendant la chirurgie chez un patient sous DAPT est presque impossible - donc presque aucun chirurgien ne peut opérer sur un patient prenant ces médicaments. En même temps, la preuve montre que si le DAPT est arrêté pour une raison quelconque suite à une endoprothèse, même plusieurs années après que le stent a été placé, il y a un pic immédiat dans l'incident de thrombose du stent.
Ainsi, les patients après avoir reçu un stent peuvent se retrouver dans un endroit intenable. Leur chirurgien peut insister pour qu'ils arrêtent leur DAPT afin qu'ils puissent avoir leur vésicule biliaire ou leur hanche remplacée, et leur cardiologue peut insister sur le fait qu'ils n'arrêtent jamais leur DAPT, pour quelque raison que ce soit.
Poser la bonne question
Trop de cardiologues commencent par le «fait» que les stents sont évidemment le traitement de choix, puis demandent: «Étant donné qu'un stent est nécessaire, comment optimiser les résultats de mon patient?» Si vous assistez à une conférence de cardiologie moderne, vous trouverez divers experts bloqués dans des débats controversés sur l'optimisation des résultats des patients après l'utilisation de stents. Le BMS devrait-il être utilisé au lieu du DES? La dernière génération de DES est-elle plus sûre que les générations précédentes? DAPT devrait-il être donné pour 6 mois, 12 mois, 30 mois, pour toujours? Qu'en est-il des patients porteurs de stent qui ont des problèmes de saignement ou qui ont besoin d'une intervention chirurgicale?
Si vous êtes un patient atteint d'une maladie coronarienne et que votre médecin vous recommande une endoprothèse, vous devriez mettre en place le panneau d'arrêt et demander à votre médecin de reconsidérer sa prémisse. Étant donné les problèmes et les questions sans réponse qui assistent à l'utilisation de toute endoprothèse, est-ce qu'une endoprothèse est vraiment nécessaire? D'autres traitements disponibles peuvent-ils être appliqués avant de recourir à un stent?
Si vous souffrez d'un syndrome coronarien aigu ( angine instable ou crise cardiaque), votre médecin a presque certainement raison. Vous êtes en danger immédiat considérable en raison d'une plaque d'artère coronaire instable, et l'angioplastie / stenting est très probablement la meilleure approche pour stabiliser votre état cardiaque.
Mais si vous ne souffrez «que» d' angor stable , ou si vous avez un blocage significatif qui ne produit aucun symptôme, alors l'angioplastie et le stenting ne sont certainement pas la seule option - et ce n'est probablement pas la meilleure option. Les résultats sont généralement aussi bons ou meilleurs avec la thérapie médicale et les changements de style de vie. Et rappelez-vous qu'une endoprothèse n'est pas une proposition une fois faite; Si vous obtenez une endoprothèse, vous serez en thérapie médicale de longue durée - un traitement médical très sérieux - de toute façon. De plus, de nombreux experts s'interrogent sur l'efficacité de l'endoprothèse pour l'angine stable .
Donc: vous devez demander à votre médecin de reculer d'un pas. Plutôt que de supposer qu'un stent est la réponse, et se concentrant ensuite sur tous les problèmes médicaux qui se posent dès qu'une endoprothèse est utilisée, votre médecin devrait plutôt demander: «Compte tenu de l'état cardiaque, de l'état de santé général et des perspectives de ce patient, et les aspirations, quelle est la thérapie optimale pour sa maladie coronarienne? "Il existe généralement un certain nombre d'options de traitement - et tous devraient être envisagés.
Une endoprothèse peut en effet s'avérer être la bonne réponse, mais c'est une détermination qui ne peut être faite qu'après avoir posé la bonne question.
Sources:
Mauri L, DJ Kereiakes, Yeh RW, et al. Douze ou 30 mois de traitement antiplaquettaire double après les stents à élution médicamenteuse. N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056NEJMoa1409312.
Columbo A et Chieffo A. Thérapie antiplaquettaire double après stents à élution médicamenteuse - Combien de temps faut-il traiter? N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056 / NEJMe1413297.
Lüscher TF, J Steffel, FR Eberli, et al. Stent à élution médicamenteuse et thrombose coronarienne: mécanismes biologiques et implications cliniques. Circulation 2007; 115: 1051.
Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E, et al. Incidence, prédicteurs et issue de la thrombose après l'implantation réussie de stents à élution médicamenteuse. JAMA 2005; 293: 2126.