Un traitement à long terme est nécessaire, mais problématique
Au cours des dernières décennies, les endoprothèses sont devenues très courantes dans le traitement de la coronaropathie . Pendant ce temps, de nombreuses avancées ont été faites dans la technologie du stent. Les problèmes rencontrés au début de la pose d'un stent, tels que le délogement de l'endoprothèse dans une artère coronaire et le taux élevé de resténose de l' endoprothèse , ont été considérablement réduits avec les stents plus récents (en particulier avec l'introduction de stents à élution médicamenteuse). qui inhibent la croissance des tissus qui est en grande partie responsable de la resténose).
Mais au moins un problème tenace reste avec les stents, le risque de thrombose de l' endoprothèse . La thrombose du stent est la formation soudaine d'un caillot de sang sur le site d'une endoprothèse vasculaire, qui provoque généralement une occlusion rapide et complète de l'artère coronaire. La thrombose du stent n'est pas un problème très courant, mais lorsqu'elle survient, elle est une catastrophe, entraînant souvent une mort rapide ou des dommages cardiaques importants dus à une crise cardiaque .
Le risque de thrombose de l'endoprothèse est le plus élevé dans les semaines et les mois suivant la mise en place du stent. Mais au fil des années, il est devenu évident pour les médecins que ce risque ne disparaît jamais complètement et que la thrombose «tardive» (c'est-à-dire une thrombose survenant un an ou plus après l'insertion du stent) reste une maladie peu fréquente, mais catastrophique. possibilité.
Le risque de thrombose du stent peut être considérablement réduit lorsque les personnes qui ont reçu des stents se voient prescrire deux médicaments antiplaquettaires pour inhiber la coagulation sanguine: l' aspirine et l'un des bloqueurs des récepteurs P2Y12.
Les bloqueurs P2Y12 qui sont utilisés pour prévenir la thrombose du stent sont le clopidogrel (Plavix - le plus utilisé), le prasugrel (Effient) et le ticagrelor (Brilinta).
Prendre l'un des médicaments P2Y12 plus l'aspirine est appelé «double anti-plaquettaire», ou DAPT.
Durée de l'utilisation du DAPT
DAPT est très efficace pour réduire le risque de thrombose de stent catastrophique.
À l'origine, DAPT a été utilisé pendant un mois après le placement du stent, lorsque le risque de thrombose est le plus élevé. Cependant, les médecins ont rapidement reconnu que le DAPT devrait être utilisé plus longtemps, et pendant plusieurs années, le traitement standard a été de prescrire 6 mois de DAPT.
Puis, au début des années 2000, le problème de la thrombose tardive a été reconnu, et de nombreux médecins ont commencé à prescrire régulièrement des DAPT pour une année complète ou plus.
Au fil du temps, les rapports ont commencé à s'accumuler de thrombose de stent qui s'est produite très tard (même années) après la mise en place de stent. La plupart de ces événements sont survenus peu de temps après l'arrêt du DAPT, même après un traitement à long terme. Beaucoup de médecins craignaient que DAPT devrait être prescrit pour une période beaucoup plus longue, peut-être pendant des années, ou peut-être pour toujours. Cependant, peu de données réelles existaient pour donner aux médecins des indications objectives sur la durée optimale de DAPT après une endoprothèse.
Études
L'étude DAPT a été conçue pour donner une réponse définitive concernant la durée optimale du DAPT après la mise en place du stent. L'étude a recruté près de 10 000 patients porteurs de stent qui avaient déjà pris DAPT pendant 12 mois. Ils ont été randomisés soit pour arrêter DAPT à ce moment, ou le continuer pendant 18 mois supplémentaires (pour une durée totale de 30 mois).
Les résultats, rapportés fin 2014, ont montré que 30 mois de DAPT étaient associés à un risque significativement réduit de thrombose tardive du stent, comparé à 12 mois de traitement. L'étude a également révélé que le risque de thrombose augmentait de manière significative pendant une période de 3 mois ou plus chaque fois que le DAPT était arrêté, même après des années d'utilisation.
L'étude DAPT a en outre montré que les personnes traitées pendant les 30 mois complets avaient des épisodes hémorragiques plus graves que les patients traités pendant 12 mois.
Donc: l'étude DAPT a indiqué que 30 mois de DAPT sont meilleurs que 12 mois de traitement pour prévenir la thrombose du stent.
Il a également confirmé qu'il y avait un pic significatif dans le risque de thrombose lors de l'arrêt du DAPT, même après une utilisation à long terme. Enfin, il a montré qu'il y avait un compromis avec une thrombose prolongée du stent sans DAPT, mais avec des épisodes hémorragiques plus graves. D'autres essais randomisés qui ont examiné la thérapie DAPT à long terme après endoprothèse ont montré des résultats similaires.
Défis
Prendre DAPT lui-même pose un risque d'épisodes hémorragiques majeurs, et l'étude DAPT a confirmé que plus une personne prend de DAPT longtemps, plus le risque de saignements majeurs est élevé. Pour toute personne prenant un DAPT, un épisode de traumatisme modéré (tel qu'un accident de voiture qui ne présente aucun risque mortel direct) peut devenir très dangereux en raison de la propension à saigner.
En outre, parce que le saignement est si difficile à contrôler sur DAPT, la plupart des chirurgiens sont extrêmement réticents à opérer sur toute personne prenant DAPT.
En effet, cette question concernant la chirurgie crée un problème majeur pour de nombreux patients qui ont des stents. D'une part, leur cardiologue peut leur dire de ne jamais arrêter le DAPT (en raison du risque aigu de thrombose du stent); d'autre part, un chirurgien peut leur dire qu'ils ont un besoin urgent d'une opération, et que DAPT doit être arrêté pour permettre à la chirurgie de procéder.
La science médicale n'a pas encore trouvé de solution à ce dilemme commun. Pour les scientifiques, c'est un problème intéressant à travailler; pour certains cardiologues, il s'agit d'un problème malheureux provoqué par le fait que le patient n'a pas réussi à éviter de se blesser ou à ne pas éviter la nécessité d'une intervention chirurgicale; pour les patients, il s'agit d'un problème potentiellement mortel, et un problème qui peut être particulièrement frustrant s'ils n'ont pas été suffisamment informés des implications du DAPT avant d'accepter de recevoir un stent.
Dans la plupart des cas, si la chirurgie ne peut être évitée, tous les efforts sont faits pour poursuivre le DAPT pendant un an après le placement de l'endoprothèse - ou tout au moins, pendant 6 mois - avant de l'arrêter.
Recommandations actuelles
La plupart des cardiologues insistent pour que leurs patients porteurs d'endoprothèse prennent du DAPT pendant au moins 12 mois, à moins qu'un patient ne présente un risque hémorragique clairement accru. Après 12 mois, une réévaluation devrait avoir lieu et, si possible, le DAPT devrait être poursuivi pendant 18 mois supplémentaires.
Un mot de
DAPT est nécessaire après avoir une endoprothèse, mais peut présenter ses propres problèmes difficiles. La communauté médicale est encore en train de trier le rapport bénéfice-risque pour le DAPT à long terme, et il est probable que cela prenne du temps avant qu'un consensus soit atteint.
Entre-temps, lorsqu'un cardiologue recommande un traitement par endoprothèse à une personne atteinte de coronaropathie, il devrait se sentir obligé d'examiner en détail avec le patient toutes les conséquences du fait que le DAPT à long terme fait maintenant partie intégrante de l'endoprothèse. thérapie. Toutes les autres alternatives thérapeutiques à la thérapie par endoprothèse doivent également faire l'objet d'une discussion approfondie, afin qu'une décision véritablement éclairée puisse être prise.
> Sources:
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