Les nitrates ont été un pilier dans le traitement de l'angine de poitrine pendant plus de 100 ans. Aujourd'hui, les nitrates sont utilisés à la fois pour traiter les épisodes aigus d'angine (sous forme de nitroglycérine sublinguale ou de nitroglycérine par voie orale), et de façon chronique (sous forme de pilule ou de timbre cutané) pour aider à prévenir l'angine.
Comment fonctionnent les nitrates?
Les nitrates agissent en dilatant les artères et les veines, à la fois dans le cœur et ailleurs dans le corps.
Cette dilatation générale des vaisseaux sanguins réduit le stress sur le muscle cardiaque, et réduit ainsi la quantité d'oxygène dont le cœur a besoin. Réduire les besoins en oxygène du cœur permet au cœur de faire plus de travail sans développer d' ischémie , même si le flux sanguin à travers les artères coronaires est partiellement bloqué par l' athérosclérose .
Les nitrates dilatent également les artères coronaires. Puisque les artères coronaires sont déjà dilatées lorsqu'une plaque d' athérosclérose obstrue le flux sanguin, cet effet dilatateur direct est d'une utilité limitée chez les personnes ayant une maladie coronarienne typique. Cependant, chez les personnes atteintes d' angine de Prinzmetal - qui est en grande partie causée par un spasme de l'artère coronaire - les nitrates sont souvent très utiles.
Comment les nitrates sont-ils utilisés?
La nitroglycérine sublingale (SL) (nitroglycérine qui est rapidement absorbée par la langue) est la forme la plus ancienne de traitement au nitrate. SL nitroglycérine est le moyen le plus rapide pour soulager un épisode d'angine provoquée par l'exercice ou le stress, et fournit généralement un soulagement en quelques minutes.
De même, la prise de SL nitroglycérine juste avant de s'engager dans des activités susceptibles de provoquer des symptômes (comme grimper une colline ou marcher dans le froid) peut aider à prévenir les épisodes d'angine de poitrine. SL nitroglycérine commence à dilater les vaisseaux sanguins dans les deux minutes, et son effet peut durer jusqu'à 30 minutes.
Nitroglyerin spray, délivré dans la bouche par un dispositif de dosage, fonctionne de manière similaire à la nitroglycérine SL - c'est simplement une autre méthode d'administration d'une dose rapide de nitroglycérine.
Les nitrates à courte durée d'action (SL ou sublinguale) doivent être portés par toute personne traitée pour une angine de poitrine.
Les nitrates à action prolongée (pilules ou patchs cutanés) sont considérés comme une forme de traitement de deuxième intention de l'angine de poitrine. Ils sont prescrits si les bêta-bloquants (traitement de première intention) ne peuvent pas être tolérés ou s'ils sont inefficaces pour éliminer les symptômes.
La forme de pilule la plus couramment utilisée des nitrates est le dinitrate d'isosorbide (Isordil, Sorbitrate). Avec les nitrates oraux, l'effet sur les vaisseaux sanguins commence dans environ 30 minutes, et dure jusqu'à six heures.
Les timbres transdermiques de nitroglycérine, qui administrent de la nitroglycérine à travers la peau, procurent une thérapie au nitrate efficace pendant huit à 14 heures.
Tolérance au nitrate
Le plus gros problème avec l'utilisation de nitrates à action prolongée a été le phénomène de "tolérance". La tolérance aux nitrates signifie que les avantages de la thérapie aux nitrates peuvent être réduits lorsque les nitrates sont utilisés 24 heures sur 24. En termes simples, lorsque les vaisseaux sanguins sont toujours exposés aux nitrates, ils cessent de se dilater en réponse aux nitrates, et l'effet anti-angineux du médicament disparaît.
La tolérance au nitrate peut être évitée en programmant le dosage de la thérapie chronique au nitrate pour fournir des intervalles quotidiens sans nitrate.
Donc: les patchs cutanés à base de nitrates ou de nitrates par voie orale ne doivent être utilisés que pendant 12 à 16 heures par jour, avec un intervalle de 8 à 12 heures sans nitrate. Pour la plupart des patients, cela signifie que les nitrates sont utilisés pendant les heures de veille, et non pendant le sommeil. Cependant, chez certains patients souffrant d'angor nocturne, l'intervalle sans nitrate peut être programmé pendant les heures d'éveil.
Autres précautions avec les nitrates
Les nitrates ne doivent pas être utilisés chez les patients atteints de cardiomyopathie hypertrophique (chez qui les nitrates peuvent provoquer une obstruction dangereuse du débit sanguin dans le cœur) ou chez les patients prenant du Viagra (sildénafil) ou d'autres agents similaires pour la dysfonction érectile.
( Prendre des nitrates et Viagra ensemble peut produire une hypotension sévère - une pression artérielle basse.)
Les Asiatiques ont tendance à réagir moins aux nitrates et sont moins susceptibles de bénéficier de leur utilisation.
Les effets secondaires les plus courants des nitrates sont les maux de tête et les bouffées vasomotrices, même si des vertiges de l'hypotension peuvent également se produire. Les patients ayant des antécédents de migraines ne peuvent souvent pas tolérer les nitrates.
Sources:
Fihn SD, Gardin JM, Abrams J, et al. 2012 ACCF / AHA / ACP / AATS / PCNA / SCAI / STS ligne directrice pour le diagnostic et la gestion des patients atteints de cardiopathie ischémique stable: résumé: un rapport de la Fondation de l'American College of Cardiology Foundation / American Heart Association sur les directives de pratique, et l'American College of Physicians, l'Association Américaine de Chirurgie Thoracique, l'Association des Infirmières Cardiovasculaires Préventives, la Société pour l'Angiographie Cardiovasculaire et les Interventions, et la Société des Chirurgiens Thoraciques. Circulation 2012; 126: 3097.