L'amiodarone est le médicament antiarythmique le plus efficace qui ait jamais été développé. Malheureusement, c'est aussi le plus toxique.
Parmi les nombreux problèmes observés avec l'amiodarone, les troubles thyroïdiens sont parmi les plus courants. La maladie de la thyroïde induite par l'amiodarone peut être très conséquente et peut être difficile à reconnaître. En outre, les troubles thyroïdiens induits par l'amiodarone sont souvent plus difficiles à traiter que d'autres types de maladies thyroïdiennes.
Comment l'amiodarone provoque une toxicité thyroïdienne
L'amiodarone provoque des problèmes de thyroïde de deux manières principales. Premièrement, l'amiodarone a une teneur très élevée en iode, et lorsque certaines personnes ingèrent de grandes quantités d'iode, elles peuvent développer une maladie thyroïdienne. Deuxièmement, l'amiodarone peut avoir un effet toxique direct sur la glande thyroïde elle-même (produisant une sorte de thyroïdite), et le médicament peut également diminuer la fonction des hormones thyroïdiennes (en particulier, il peut réduire la conversion de T4 en T3, et peut réduire la liaison - et donc l'efficacité - de T3).
Problèmes thyroïdiens produits
L'amiodarone peut produire soit une hypothyroïdie (thyroïde sous-active), soit une hyperthyroïdie (thyroïde hyperactive). Diverses études ont donné des estimations différentes de la fréquence des problèmes de thyroïde avec l'amiodarone, mais il semble que jusqu'à 30% des patients traités par amiodarone peuvent développer une hypothyroïdie, et jusqu'à 10% peuvent développer une hyperthyroïdie.
Parce que l'amiodarone reste dans l'organisme pendant de nombreux mois (voire des années) après l'arrêt du médicament, les problèmes de thyroïde peuvent se développer même après l'arrêt de l'amiodarone et les médecins doivent rester vigilants face à cette possibilité.
Hypothyroïdie
Les symptômes de l'hypothyroïdie causée par l'amiodarone sont très similaires à ceux observés avec d'autres types d'hypothyroïdie, et comprennent généralement la fatigue, le gain de poids, la pensée brumeuse, l'enflure, la constipation et la dépression.
Diagnostiquer l' hypothyroïdie chez les patients prenant de l'amiodarone peut être difficile. L'amiodarone provoque une élévation des niveaux de TSH chez presque tout le monde jusqu'à 6 mois. Les experts recommandent donc de ne pas poser de diagnostic d'hypothyroïdie induite par l'amiodarone avant de démontrer que les taux de TSH persistent ou que les taux de T4 sont bas. Cependant, si l'hypothyroïdie est présente (même si c'est une hypothyroïdie infraclinique ), il est important de poser le diagnostic en particulier chez les personnes ayant une maladie cardiaque sous-jacente.
Le traitement de l'hypothyroïdie induite par l'amiodarone est fondamentalement identique au traitement de tout autre type d'hypothyroïdie (c'est-à-dire avec l'hormonothérapie substitutive par voie orale), mais, encore une fois, l'amiodarone peut altérer l'efficacité des hormones thyroïdiennes. Dans de nombreux cas, des doses plus élevées que d'habitude de médicaments de remplacement de la thyroïde sont nécessaires pour traiter les patients sous hypothyroïdie prenant de l'amiodarone. Pour cette raison, beaucoup de ces patients seront bien servis pour voir un endocrinologue expérimenté pour aider à gérer leur traitement.
Hyperthyroïdie
Il existe deux mécanismes différents par lesquels l'amiodarone provoque l'hyperthyroïdie. Chez certains patients (ceux avec des goitres sous- jacents , ou avec la maladie de Basedow latente), toute augmentation de l'ingestion d'iode peut provoquer la thyroïde à commencer à produire des quantités excessives d'hormones thyroïdiennes.
Et en prenant l'amiodarone présente la thyroïde avec une charge d'iode vraiment massive.
Deuxièmement, chez certaines personnes, l'amiodarone peut être toxique pour le tissu thyroïdien lui-même, produisant une thyroïdite destructrice. Dans ces conditions, la destruction du tissu thyroïdien libère de grandes quantités d'hormones thyroïdiennes dans la circulation sanguine. Cette thyroïdite finit par se «brûler» lorsqu'il n'y a plus de tissu thyroïdien à détruire. Le patient devient alors hypothyroïdie. Mais en attendant - un temps qui peut durer des mois ou des années - l'hyperthyroïdie est le problème.
Les manifestations cliniques de l'hyperthyroïdie induite par l'amiodarone peuvent différer de l'hyperthyroïdie non causée par ce médicament.
Parce que l'amiodarone a des effets bêta-bloquants , et parce que le médicament peut également réduire l'action de l'hormone thyroïdienne, de nombreux symptômes typiques de l'hyperthyroïdie (tels que nervosité, nervosité, anxiété, sensibilité à la chaleur ou transpiration excessive) sont masqués. Donc, le médecin peut ne pas penser au diagnostic tout de suite.
Les patients atteints d'hyperthyroïdie induite par l'amiodarone sont plus susceptibles d'avoir une aggravation des symptômes cardiaques. (De nombreux patients prennent ce médicament à la suite d'une cardiopathie sous-jacente.) Ils ont souvent des arythmies qui s'aggravent (souvent, les arythmies pour lesquelles l'amiodarone a été prescrite), une aggravation de l' insuffisance cardiaque , une aggravation des symptômes coronariens , fièvre de bas grade, ou perte de poids sans raison apparente. Les médecins qui ne sont pas alertes peuvent ne pas penser à des problèmes de thyroïde lorsque de tels symptômes se développent.
Le traitement de la maladie hyperthyroïdienne induite par l'amiodarone peut être assez difficile. Thionamide médicaments qui bloquent la synthèse de l'hormone thyroïdienne (comme le propylthiouracil-PTU), sont souvent utilisés. Le perchlorate, qui réduit l'absorption d'iode par la glande thyroïde, peut être utile. Cependant, les doses de ces médicaments nécessaires pour réduire la production d'hormones thyroïdiennes sont souvent assez élevées chez les patients prenant de l'amiodarone, et il peut être difficile d'utiliser ces médicaments efficacement. Pire, si l'hyperthyroïdie est provoquée par une thyroïdite induite par l'amiodarone, les médicaments visant à réduire la production d'hormones thyroïdiennes ne fonctionnent généralement pas du tout, et une thyroïdectomie (retrait thyroïdien chirurgical) est le seul recours.
L'ablation de la thyroïde avec de l'iode radioactif - une procédure non invasive qui fonctionne assez bien dans l'hyperthyroïdie typique - n'est généralement pas une option chez les patients prenant de l'amiodarone. C'est parce que la glande thyroïde chez ces patients est déjà tellement surchargée d'iode que l'absorption thyroïdienne de l'iode radioactif est grandement diminuée.
Si l'hyperthyroïdie provoque une insuffisance cardiaque, une angine instable ou des arythmies mettant la vie en danger, il peut devenir urgent d'obtenir un traitement efficace aussi rapidement que possible, ce qui est rendu beaucoup plus difficile par les options de traitement considérablement réduites. Dans tous les cas, le traitement de l'hyperthyroïdie induite par l'amiodarone est suffisamment complexe pour qu'un spécialiste en endocrinologie soit presque toujours impliqué.
Bottom Line
Les troubles thyroïdiens sont fréquents chez les patients prenant de l'amiodarone. Ces troubles peuvent être difficiles à reconnaître, difficiles à traiter et peuvent occasionnellement mettre la vie en danger. Il est important d'être vigilant quant à la possibilité de problèmes thyroïdiens chez toute personne prenant de l'amiodarone.
Le potentiel pour les effets secondaires thyroïdiens est juste une raison de plus pour laquelle les médecins devraient toujours être réticents à prescrire l'amiodarone. S'ils le jugent nécessaire, ils devraient se sentir obligés de suivre attentivement ces patients, pendant des années si nécessaire, afin de surveiller les effets secondaires de la thyroïde, ainsi que tous les autres effets secondaires observés avec ce médicament.
Sources:
Basaria S, Cooper DS. Amiodarone et la thyroïde. Am J Med 2005; 118: 706.
Bogazzi F, Bartalena L, Martino E. Approche du patient avec thyréotoxicose induite par l'amiodarone. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: 2529.