Le coût élevé des soins exige une stratégie d'achat éclairée
Offrir des soins de santé de qualité pour l'Américain moyen est assez difficile sans le défi supplémentaire d'une maladie chronique. On peut soutenir que pour les personnes vivant avec le VIH, les défis sont plus importants étant donné le coût élevé des médicaments anti-VIH, la nécessité d' une observance thérapeutique optimale et la demande de traitements et de soins médicaux continus tout au long de la vie.
Considérons, par exemple, que le coût individuel moyen du VIH sur toute la vie dépasse largement 400 000 $ - et ce, pour les personnes qui commencent tôt le traitement et qui évitent en grande partie les maladies associées à une maladie plus avancée (ou non traitée) .
Maintenant, ajoutez à cela le coût de la thérapie contre le VIH, qui porte un prix moyen de plus de 2 000 $ par mois, et les obstacles deviennent encore plus clairs. Même avec la couverture des médicaments d'ordonnance, beaucoup de ces médicaments demeurent inabordables en raison des pratiques de «catégorisation défavorable» par lesquelles les assureurs peuvent exiger entre 20% et 50% de coassurance pour chaque prescription de médicament.
Cela signifie que la personne ayant une «faible» cotisation de 20% à la coassurance pourrait facilement payer entre 440 $ et 480 $ par mois pour obtenir Triumeq , une option de pilule unique par ailleurs. Et cela ne prend même pas en compte le coût des franchises et des autres dépenses qui pourraient atteindre des milliers de dollars avant même que vos prestations ne soient versées.
Aussi décourageantes que puissent être les perspectives, en particulier pour les personnes à revenu moyen qui ne peuvent ni se permettre d'assumer la quote-part ni accéder aux prestations offertes aux groupes à faible revenu, il existe des recours.
Certains peuvent vous demander d'ajuster votre stratégie d'assurance actuelle, tandis que d'autres peuvent vous permettre d'accéder à des programmes d'aide que vous auriez pu vous-même pensé non qualifiés.
Pour ceux qui cherchent un soulagement, voici 4 façons simples de réduire les coûts élevés du traitement et des soins du VIH.
1. Commencez par identifier votre admissibilité à l'aide
Une idée fausse populaire est que les programmes d'aide au VIH sont destinés à aider seulement les Américains à faible revenu.
Et s'il est vrai que de nombreux programmes fédéraux et étatiques limitent l'accès à ceux qui vivent au niveau ou sous le seuil de pauvreté fixé par le fédéral, ce n'est pas toujours le cas.
Compte tenu du coût élevé du traitement et des soins liés au VIH, un nombre surprenant d'avantages sont offerts aux personnes dont le revenu annuel est d'environ 65 000 $ ou aux familles qui ont un revenu annuel d'environ 80 000 $. En effet, les prestations sont généralement accordées à ceux dont le revenu brut ajusté modifié est inférieur à 200% à 500% du niveau de pauvreté fédéral (ou FPL).
Pour clarifier, le revenu brut annuel modifié (ou MAGI) n'est pas le montant total d'argent que vous et votre conjoint faites au cours d'une année. Il s'agit plutôt du revenu brut rajusté (AGI) figurant sur votre déclaration de revenus annuelle (ligne 37 sur la ligne 1040, ligne 21 sur la ligne 1040A et ligne 4 sur la ligne 1040EZ) plus les rajouts suivants:
- Prestations de sécurité sociale non imposables (ligne 20a moins ligne 20b sur 1040)
- Intérêt exonéré d'impôt (ligne 8b sur le 1040)
- Exclure (lignes 45 et 50 du formulaire IRS 2555)
Avec ces chiffres en main, vous pouvez calculer votre MAGI et déterminer si elle tombe en dessous du seuil FPL prescrit par un programme fédéral, d'état ou privé.
Il suffit de multiplier votre MAGI par le seuil prescrit (par exemple, moins de 300 pour cent de FPL) pour voir si vous êtes admissible.
Le niveau de pauvreté fédéral (FPL) , quant à lui, est une mesure publiée par le département américain de la Santé et des Services sociaux (DHHS) pour déterminer si une personne ou une famille est admissible à des programmes d'aide fédéraux comme Medicaid . En 2016, le DHHS a établi les lignes directrices FPL suivantes pour les individus et les familles:
- 11 880 $ pour les particuliers
- 16 020 $ pour une famille de 2
- 20 160 $ pour une famille de 3
- 24 300 $ pour une famille de 4 personnes
- 28 440 $ pour une famille de 5 personnes
- 32 580 $ pour une famille de 6 personnes
- 36 730 $ pour une famille de 7 personnes
- 40 890 $ pour une famille de 8 personnes
(Le FPL pour l'Alaska et Hawaii sont légèrement plus élevés.)
En utilisant ces lignes directrices, une personne dont le MAGI est inférieur à 138 pour cent de FPL serait admissible à Medicaid en fonction du seul revenu. De même, une assistance peut être disponible pour ce dont MAGI est aussi faible que 200 pour cent ou aussi élevé que 500 pour cent de FPL. C'est une période considérable qui peut profiter aux familles à revenu élevé vivant avec le VIH.
À quelle hauteur vous demandez-vous?
En termes de dollars, un couple de travailleurs indépendants du Massachussets, avec un revenu brut annuel de 90 000 $ et une assurance santé privée, pourrait avoir un MAGI d'environ 76 000 $. Au Massachusetts, l'accès au Programme d'aide aux médicaments contre le VIH (HDAP) est ouvert aux couples ayant un MAGI de moins de 500% de FPL (ou 80 100 $ en 2016). Dans le cadre de ces calculs, ce couple serait admissible au HDAP.
En revanche, le même couple ne serait pas éligible au Texas dans la mesure où le seuil d'éligibilité de l'État est fixé à 200% de FPL (ou 32.040 $ en 2016). Cependant, un certain nombre de programmes financés par le secteur privé ( voir ci-dessous ) peuvent être disponibles dans les tranches de revenus supérieures.
2. Adopter une approche stratégique lors du choix d'un régime d'assurance
Déterminer quelle politique est la meilleure pour vous et votre famille est souvent comme un puzzle mal ajusté. Si vous êtes une personne vivant avec le VIH, vous calculerez généralement votre prime annuelle plus votre franchise annuelle plus vos coûts annuels de quote-part pour l'estimation de vos dépenses de santé globales. Une équation assez simple, semble-t-il.
Ou est-ce?
Étant donné le coût élevé des médicaments anti-VIH, il n'est pas rare de devoir payer plus ou moins les mêmes coûts mensuels, que vous ayez une police à prime élevée / faible franchise / faible quote-part ou une prime faible / franchise élevée / élevée politique de co-paiement.
En effet, les médicaments contre le VIH seront presque toujours placés sur un palier de médicaments «spécialisés» à prix élevé si vous avez une politique à faible coût. Et même si ce n'est pas le cas, votre franchise annuelle sera probablement si élevée que vous finirez par dépenser une fortune avant même d'avoir accès aux avantages.
Mais ce n'est pas toujours le cas. Voici quelques conseils simples pour choisir la bonne police d'assurance si vous êtes une personne vivant avec le VIH:
- N'évitez pas les politiques de coassurance de la drogue. Souvent, nous sommes tellement préoccupés par la réduction des coûts des médicaments que nous omettons automatiquement les politiques qui ont des taux de coassurance de la drogue de 20 à 50 p. Et cela pourrait être une erreur. Au lieu de cela, souvenez-vous de toujours rechercher le maximum de débours indiqué sur une politique. Dans certains cas, le plafond pourrait être si bas (p. Ex., Famille de 2 000 $ / personne de 1 000 $) que vous atteindrez votre limite annuelle de dépenses personnelles dans un mois ou deux de démarrage. Après cela, 100% de tous les coûts de soins de santé seraient couverts par votre compagnie d'assurance, y compris tous les médicaments, les tests de laboratoire, les visites chez le médecin et même les services aux patients hospitalisés.
- Vérifiez pour voir s'il y a une franchise de médicaments. Bien que la plupart d'entre nous comprennent ce qu'est une franchise , certains peuvent ne pas savoir qu'il y a parfois deux franchises dans une seule police: une pour les médicaments d'ordonnance et une autre pour toutes les autres dépenses médicales. Dans de tels cas, les médicaments déductibles seront invariablement une fraction de la franchise globale, ce qui signifie que vous pouvez accéder à vos pleins avantages de médicaments beaucoup plus tôt qu'avec un seul produit déductible. Ceci est particulièrement utile si vos médicaments anti-VIH sont listés sur des niveaux de médicaments moins chers.
- Vérifiez la liste de médicaments pour des économies potentielles. Des listes de médicaments sont émises chaque année par les compagnies d'assurance pour déterminer à quel niveau un médicament spécifique tombe . Et cela peut varier considérablement d'un assureur à l'autre. Dans certains cas, une pilule combinée peut être inscrite à un palier supérieur, alors que ses composants pharmaceutiques figurent sur une liste beaucoup moins coûteuse. Cela peut vous permettre de réaliser des économies si les deux médicaments, par exemple, coûtent moins cher que l'option à une seule pilule - en particulier si la combinaison médicamenteuse nécessite une coassurance et que les pilules individuelles n'exigent qu'un co-paiement . Dans presque tous les cas, le ticket modérateur est l'option la moins chère en ce qui concerne les coûts des médicaments anti-VIH.
- Considérez l'assurance privée plutôt que la couverture par l'employeur. La sagesse commune voudrait que l'assurance maladie basée sur l'employeur («groupe») soit toujours le meilleur choix, avec les subventions de l'entreprise nettement inférieures aux primes mensuelles. Et s'il est vrai que la prime moyenne des employés sur un régime collectif est inférieure de 143% à celle d'un régime individuel, la baisse des coûts des primes se traduit souvent par des dépenses globales plus élevées, en particulier pour les personnes vivant avec le VIH. Faites le calcul avant de vous engager dans une politique et envisagez de vous retirer si un plan de groupe ne répond pas à vos besoins et à votre budget.
3. Faire le meilleur usage des avantages ADAP
Le Programme d'aide aux médicaments contre le sida (ADAP) est depuis longtemps considéré comme la ressource de première ligne pour les médicaments contre le VIH destinés aux Américains à revenu faible ou moyen. Depuis sa création en 1987, la portée du programme s'est considérablement élargie, certains États intégrant désormais des soins médicaux, des tests de laboratoire, une assistance en assurance et même une thérapie préventive du VIH dans leur programme d'avantages sociaux.
Comme pour les autres programmes financés par le gouvernement fédéral, l'admissibilité repose en grande partie sur le revenu, dont les seuils peuvent varier considérablement d'un État à l'autre. Une preuve de résidence et la documentation du statut VIH sont requises.
Alors que la plupart des États limitent l'admissibilité aux citoyens américains et aux résidents documentés seulement, certains comme le Massachusetts et le Nouveau-Mexique ont maintenant étendu l'aide ADAP aux immigrants sans papiers.
Pendant ce temps, six États américains limitent les prestations aux particuliers ou aux familles dont l'actif net personnel est inférieur à un certain seuil, allant de moins de 25 000 $ dans l'État de New York à moins de 4 500 $ en Géorgie.
Les seuils d'admissibilité au revenu ADAP actuels sont les suivants:
- Moins de 200% de FPL: Arkansas, Iowa, Nebraska, Oklahoma, Porto Rico, Texas
- Moins de 250% de FPL: Alabama
- Moins de 300% de FPL: Géorgie, Illinois, Indiana, Kansas, Louisiane, Missouri, Mississippi, Caroline du Nord, Ohio, Caroline du Sud, Dakota du Sud, Wisconsin
- Moins de 400% de FPL: Alaska, Arizona, Colorado, Connecticut, Floride, Hawaï, Minnesota, Nevada, New Hampshire, Dakota du Nord, Rhode Island, Tennessee, Virginie, Washington, Virginie-Occidentale
- Moins de 431% de FPL: Montana
- Moins de 435% de FPL: New York
- Moins de 450% de FPL: Michigan
- Moins de 500% de FPL: Californie, District de Columbia, Kentucky, Maine, Maryland, Massachusetts, New Jersey, Orégon, Pennsylvanie, Vermont
- Basé sur le revenu annuel: Delaware (moins de 50 000 $), Wisconsin (varie selon le comté)
ADAP est généralement considéré comme un payeur de dernier recours, ce qui signifie que, sauf si vous êtes admissible à Medicaid ou Medicare, vous devrez vous inscrire à une forme d'assurance privée ou basée sur l'employeur. (Une poignée d'États offrent une couverture subventionnée pour ceux qui sont incapables de payer et / ou sont inéligibles pour Medicaid.)
Avant de vous engager dans un produit d'assurance, contactez le fournisseur ADAP de votre état pour savoir si vous êtes admissible à une assistance. En fonction des types de prestations auxquelles vous avez accès, vous pouvez choisir la couverture d'assurance appropriée à vos besoins individuels.
Si, par exemple, le coût des médicaments est votre dépense la plus élevée et que vous ne prévoyez pas d'autres dépenses de santé annuelles importantes, vous pouvez opter pour un produit d'assurance avec une prime mensuelle faible et une franchise plus élevée et hors-de- poche maximum. De cette façon, vous n'aurez peut-être qu'à payer pour vos analyses de sang deux fois par an et les visites chez le médecin, rien d'autre.
D'autre part, si vous avez d'autres conditions co-existantes ou prévoyez des frais médicaux élevés pour l'année, vous pouvez avoir besoin d'une police qui offre une franchise plus faible ou un maximum de sa poche. Dans ce cas, l'ADAP peut compenser de manière significative le coût élevé du traitement et peut même, dans certains cas, donner accès aux médicaments utilisés pour traiter les maladies associées au VIH.
Le fond est le suivant: travaillez avec votre représentant ADAP et fournissez-lui autant de détails sur les avantages de votre politique et la pharmacothérapie actuelle. De cette façon, vous pouvez prendre une décision en toute connaissance de cause qui répond à vos besoins individuels en matière de budget et de soins de santé.
4. Tirer pleinement parti de l'assistance médicamenteuse du fabricant
Quand il s'agit de réduire les dépenses personnelles des médicaments anti-VIH, nous avons tendance à nous concentrer presque entièrement sur les programmes fédéraux / étatiques et à oublier que l'aide est facilement disponible par pratiquement tous les principaux fabricants de médicaments contre le VIH. Ceux-ci sont généralement offerts sous forme d'aide au co-paiement d'assurance ou de programmes d'aide aux patients entièrement financés (PAP).
Le co-paiement du VIH (quote-part) est disponible pour les assurés privés et offre des économies allant de 200 $ par mois à une assistance illimitée après le premier co-paiement de 5 $ (comme les médicaments Edurant, Intelence et Prezista).
Le processus de demande est simple, et il n'y a généralement pas de restrictions basées sur le revenu. Cela peut être très avantageux pour ceux qui cherchent une nouvelle assurance, ce qui leur permet de choisir des produits à moindre coût dans lesquels leur quote-part de médicaments ou leurs coûts de coassurance tombent sous la prestation annuelle / mensuelle prescrite.
Disons, par exemple, que vous utilisez le médicament Triumeq, pour lequel le fabricant offre une prestation annuelle de 6 000 $ par année. Si Triumeq est placé sur un niveau de médicaments nécessitant un ticket modérateur, généralement, cet avantage est suffisant pour couvrir tous les coûts de co-paiement.
Mais, d'autre part, que pouvez-vous faire si Triumeq tombe dans un niveau qui nécessite 20, 30 ou 50% de coassurance? Dans ce cas, vous pouvez trouver une police avec un maximum de déboursés. Vous pouvez ensuite utiliser une aide pour couvrir tous les coûts de médicaments jusqu'à ce que vous atteigniez votre maximum annuel, après quoi tous les coûts - médicaments, radiographies, visites chez le médecin - sont couverts à 100% par votre assureur.
Les programmes d'assistance aux patients VIH (PAP) constituent une autre option. Les PAP ont été conçus pour fournir des médicaments gratuits aux personnes non assurées qui ne sont pas qualifiées pour Medicaid, Medicare ou ADAP. L'admissibilité est habituellement réservée aux personnes dont le revenu de l'année précédente était inférieur de 500 pour cent (bien que des exceptions puissent être faites au cas par cas pour les clients de Medicare Part D ou les personnes sous-assurées dont les coûts de santé sont devenus inabordables).
Les PAP peuvent souvent sauver des vies pour des personnes vivant dans des états comme le Texas, où Medicaid et ADAP sont réservés aux seuls résidents à faible revenu (c.-à-d., 200 pour cent de moins que le FPL). Aujourd'hui, la plupart des PAP sont accessibles à ceux qui vivent à 500 pour cent de moins que le FPL, sans aucune restriction basée sur la valeur nette.
De plus, si des changements dans l'admissibilité à l'État vous disqualifient soudainement pour l'ADAP, vous pourriez quand même être admissible à l'aide du PAP, même si vous ne respectez pas le seuil de revenu prescrit. Dans l'ensemble, les PAP sont beaucoup plus faciles à traiter lorsqu'ils déposent un appel comparé aux bureaux de l'Etat, et peuvent souvent vous diriger vers d'autres programmes non gouvernementaux qui offrent une assistance spécifique au VIH.
Et une pensée finale
Bien que l'abordabilité soit la clé du succès du traitement, ne permettez jamais que le seul prix dicte le choix du traitement. Bien que vous puissiez économiser quelques dollars en renonçant à une option à une pilule (p. Ex. Atripla) pour les composants médicamenteux individuels (Sustiva + Truvada), un tel changement ne devrait jamais être effectué sans la consultation directe de votre médecin traitant.
Ceci est particulièrement vrai si vous décidez de changer pour un régime pour lequel n'importe quel composant de médicament est différent de ceux que vous êtes actuellement sur. Un changement de traitement non motivé peut augmenter le risque de résistance prématurée aux médicaments , entraînant un échec précoce du traitement .
L'essentiel est le suivant: il est préférable d'explorer toutes les possibilités d'assistance avant d'envisager un changement de traitement susceptible de nuire à votre santé. Pour plus d'informations, contactez le partenariat sans but lucratif pour l'assistance sur ordonnance (PPA), qui relie gratuitement les patients aux programmes d'assistance, ou HarborPath, un groupe à but non lucratif basé à Charlotte, en Caroline du , les individus non assurés.
> Sources:
> Farnham, P .; Gopalappa, C .; Sansom, S ..; et al. «Mises à jour des estimations du coût des soins à vie et de la qualité de vie pour les personnes infectées par le VIH aux États-Unis: diagnostic précoce et précoce et prise en charge». Journal des syndromes d'immunodéficience acquise. Octobre 2003; 64: 183-189.
> Kaiser Family Foundation (KFF). "Prime unique moyenne par employé inscrit pour l'assurance santé basée sur les employés - 2015." Oakland, Californie; consulté le 8 décembre 2016.
> KFF. "Primes mensuelles moyennes par personne sur le marché individuel." 2013; consulté le 8 décembre 2016.