La fibrillation auriculaire est l'une des arythmies cardiaques les plus courantes, touchant des millions de personnes aux États-Unis seulement. Il s'agit d'un rythme cardiaque irrégulier et rapide provenant des chambres atriales (supérieures) du cœur, causant fréquemment des palpitations et de la fatigue. Cela augmente considérablement le risque d' AVC . Malheureusement, son traitement reste souvent un réel problème tant pour les médecins que pour les patients.
Aperçu
Le Saint-Graal dans la quête pour le traitement de la fibrillation auriculaire a été de développer un moyen de guérir l'arythmie avec ablation. L'ablation est une intervention pratiquée pendant une étude d'électrophysiologie ou dans la salle de chirurgie, où la source de l'arythmie cardiaque d'un patient est cartographiée, localisée, puis détruite (c.-à-d., Ablation).
Généralement, l'ablation est réalisée en appliquant une énergie radiofréquence (cautérisation) ou cryoenergy (congélation) à travers un cathéter, pour détruire une petite zone du muscle cardiaque afin de perturber l'arythmie. Alors que de nombreuses formes d'arythmies cardiaques sont devenues facilement curables en utilisant des techniques d'ablation, la fibrillation auriculaire est restée un défi.
Pourquoi si difficile?
La plupart des arythmies cardiaques sont causées par une petite zone localisée quelque part dans le cœur qui produit une perturbation électrique du rythme cardiaque normal. Pour la plupart des arythmies, l'ablation nécessite simplement de localiser cette petite zone anormale et de la perturber.
En revanche, les perturbations électriques associées à la fibrillation auriculaire sont beaucoup plus étendues, englobant essentiellement la plupart des oreillettes gauche et droite.
Les premiers efforts d'ablation de la fibrillation auriculaire visaient à créer un «labyrinthe» de cicatrices linéaires complexes dans l'ensemble des oreillettes, afin de perturber cette vaste activité électrique anormale.
Cette approche (qui a été appelée la procédure de labyrinthe ) fonctionne raisonnablement bien lorsqu'elle est effectuée par des chirurgiens très expérimentés dans la salle d'opération - mais elle nécessite une intervention chirurgicale à cœur ouvert majeure, avec tous les risques associés. Créer les cicatrices linéaires nécessaires pour perturber la fibrillation auriculaire est beaucoup plus difficile avec une procédure de cathétérisme.
Aller après les déclencheurs
Les électrophysiologistes ont appris qu'ils peuvent souvent améliorer la fibrillation auriculaire en procédant à l'ablation des "déclencheurs" de l'arythmie, à savoir les PAC (battements prématurés survenant dans les oreillettes). Des études suggèrent que jusqu'à 90 pour cent des patients atteints de fibrillation auriculaire, les PAC qui déclenchent l'arythmie proviennent de zones spécifiques dans l'oreillette gauche, à savoir, près des ouvertures des quatre veines pulmonaires. (Les veines pulmonaires sont les vaisseaux sanguins qui délivrent le sang oxygéné des poumons au cœur.)
Si l'ouverture des veines peut être isolée électriquement du reste de l'oreillette gauche, en utilisant un cathéter spécial conçu à cet effet, la fibrillation auriculaire peut souvent être réduite en fréquence ou même éliminée.
De plus, de nouveaux systèmes de cartographie tridimensionnels très avancés (et très coûteux) ont été développés pour les procédures d'ablation dans le laboratoire de cathétérisme.
Ces nouveaux systèmes de cartographie permettent aux médecins de créer des cicatrices d'ablation avec un niveau de précision inconnu il y a quelques années. Cette nouvelle technologie a rendu l'ablation de la fibrillation auriculaire beaucoup plus faisable qu'elle ne l'était.
Efficacité
Malgré les progrès récents, l'ablation de la fibrillation auriculaire est encore une procédure longue et difficile, et ses résultats sont loin d'être parfaits. L'ablation est plus efficace chez les patients qui ont des épisodes relativement courts de fibrillation auriculaire - ce que l'on appelle la fibrillation auriculaire «paroxystique» . L'ablation fonctionne beaucoup moins bien chez les patients qui souffrent de fibrillation auriculaire chronique ou persistante ou qui présentent une cardiopathie sous-jacente importante, telle qu'une insuffisance cardiaque ou une valvulopathie.
Même avec des patients qui semblent être des candidats idéaux pour l'ablation de la fibrillation auriculaire, le taux de réussite à long terme (trois ans) après une seule procédure d'ablation est seulement d'environ 50%. Avec des procédures d'ablation répétées, le taux de réussite peut atteindre 80%. Cependant, chaque procédure d'ablation expose à nouveau le patient au risque de complications. Et les taux de réussite sont beaucoup plus faibles avec les patients qui sont moins que des candidats idéaux.
Ces taux de réussite sont à peu près les mêmes que ceux obtenus avec les médicaments antiarythmiques . En outre, il n'a jamais été démontré que l'ablation réussie de la fibrillation auriculaire réduisait le risque d'AVC. Il est donc important de poursuivre le traitement pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux, même après l'ablation.
Complications
Le risque de complications de l'ablation par cathéter pour fibrillation auriculaire est plus élevé que pour les autres types d'arythmie. En effet, la durée de la procédure d'ablation tend à être sensiblement plus longue avec la fibrillation auriculaire, l'étendue de la cicatrice qui doit être produite est généralement beaucoup plus grande et la localisation des cicatrices produites (c.-à-d. près des veines pulmonaires), augmente le risque de complications.
La mort liée à la procédure survient entre un et cinq patients sur 1000 ayant une ablation pour fibrillation auriculaire. Les complications graves pouvant entraîner la mort comprennent la tamponnade cardiaque , l'accident vasculaire cérébral, la production d'une fistule (connexion) entre l'oreillette gauche et l' œsophage , la perforation d'une veine pulmonaire et l'infection.
Un accident vasculaire cérébral se produit jusqu'à deux pour cent. Les dommages à une veine pulmonaire (qui peuvent produire des problèmes pulmonaires entraînant un essoufflement grave, une toux et une pneumonie récidivante) se produisent jusqu'à trois pour cent. Les dommages aux autres vaisseaux sanguins (les vaisseaux par lesquels les cathéters sont insérés) se produisent dans un ou deux pour cent. Toutes ces complications semblent être plus fréquentes chez les patients de plus de 75 ans et chez les femmes.
En général, le succès de la procédure et le risque de complications s'améliorent lorsque l'ablation est effectuée par un électrophysiologiste ayant une vaste expérience dans l'ablation de la fibrillation auriculaire.
Un mot de
Toute personne souffrant de fibrillation auriculaire à qui l'on demande d'envisager une thérapie d'ablation doit garder à l'esprit quelques points importants. Tout d'abord, le taux de succès de la procédure, bien que raisonnablement bon, n'est pas mesurable mieux qu'avec les antiarythmiques, du moins pas après une seule procédure d'ablation.
Deuxièmement, même en cas de succès, le bénéfice de l'ablation se limite au soulagement des symptômes. Il n'améliore pas la survie et n'a pas été montré pour réduire le risque d'accident vasculaire cérébral. Troisièmement, il existe un risque non négligeable de complications graves.
Malgré ces limites, il est tout à fait raisonnable de considérer une procédure d'ablation si votre fibrillation auriculaire produit des symptômes qui perturbent votre vie, surtout si un ou deux essais d'antiarythmiques ont échoué.
Assurez-vous simplement que si vous envisagez une procédure d'ablation pour la fibrillation auriculaire, vous vous rendrez compte de toutes vos options de traitement pour cette arythmie.
Si l'ablation est toujours une option attrayante pour vous, vous devez vous assurer d'optimiser vos chances de succès. Cela signifie connaître l'expérience personnelle de votre électrophysiologiste avec les procédures d'ablation pour la fibrillation auriculaire.
Ne pas se contenter d'une récitation de statistiques de la littérature médicale publiée (qui sont généralement signalés uniquement par les meilleurs centres). Vos chances d'un bon résultat sont améliorées si votre médecin a beaucoup d'expérience et a personnellement un bon dossier de sécurité et d'efficacité avec des procédures d'ablation pour la fibrillation auriculaire.
Sources:
Ganesan AN, Shipp NJ, Brooks AG, et al. Résultats à long terme de l'ablation par cathéter de la fibrillation auriculaire: une revue systématique et une méta-analyse. J Am Heart Assoc 2013; 2: e004549.
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Morillo CA, Verma A, Connolly SJ, et al. Ablation par radiofréquence vs antiarythmiques comme traitement de première intention de la fibrillation auriculaire paroxystique (RAAFT-2): un essai randomisé. JAMA 2014; 311: 692.