La circoncision peut-elle réduire le risque de contracter le VIH chez un homme?

Séparation des faits de l'erreur

L'utilisation de la circoncision médicale masculine volontaire (VMMC) pour réduire le risque de transmission du VIH chez les hommes hétérosexuels reste un sujet très controversé. Bien qu'il existe des preuves solides que les hommes circoncis sont moins vulnérables à l'infection par le VIH par des rapports hétérosexuels que les hommes non circoncis, la pratique suscite souvent de sévères critiques de ceux qui désapprouvent la circoncision ou remettent en question la validité des premières recherches.

Une série d'essais contrôlés randomisés menés en Afrique de 2005 à 2007 a montré que le VMMC peut réduire le risque de transmission du vagin au pénis de 51% à 60%.

Sur la base du caractère concluant de ces essais, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) et le Programme commun des Nations Unies sur le VIH / SIDA (ONUSIDA) ont publié des recommandations en 2007 indiquant:

"La circoncision masculine devrait être reconnue comme une stratégie supplémentaire importante pour la prévention du VIH acquis par voie hétérosexuelle chez les hommes ... (mais) ne devrait jamais remplacer les méthodes connues de prévention du VIH".

En 2011, plus de 1,3 million de VMMC avaient été réalisées, principalement en Afrique orientale et australe, où les taux de prévalence chez les adultes peuvent atteindre 26%. Le président Obama s'est également engagé à soutenir 4,7 millions de circoncisions d'ici la fin de 2013.

La circoncision comme prévention: une rue à sens unique?

D'un autre côté de la question, une grande partie de la même recherche suggère que la circoncision masculine ne procure pas le même bénéfice protecteur à une partenaire non infectée dans une relation sérodiscordante .

Il y a plusieurs causes probables de cette anomalie, y compris la vulnérabilité biologique inhérente des femelles et, dans certains cas, la reprise prématurée des rapports sexuels avant que la blessure de la circoncision soit complètement guérie.

Il n'y a pas non plus de preuves suggérant que la circoncision réduise le risque d'infection chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) , où la principale voie d'infection est le sexe anal .

Si la circoncision peut fournir un avantage protecteur chez les hommes qui ont des rapports sexuels anaux avec une partenaire féminine reste tout aussi peu concluante.

Le fait que les circoncisions ne semblent pas avoir d'impact sur les taux de transmission du VIH dans les pays développés, comme dans les populations généralisées à forte prévalence comme l'Afrique subsaharienne, est un autre sujet qui alimente le débat.

Sur la base de l'ensemble des preuves, l'OMS / ONUSIDA a défini une approche stratégique en indiquant:

"Le plus grand impact potentiel sur la santé publique sera dans les contextes où le VIH est hyperendémique (la prévalence du VIH dans la population générale dépasse 15%), principalement par transmission hétérosexuelle et où une proportion substantielle d'hommes (par exemple plus de 80%) ne sont pas circoncis. "

En 2011, l'ONUSIDA a signalé que le taux de prévalence chez les adultes en Afrique subsaharienne se situait entre 10% (au Malawi) et 26% (au Swaziland). En comparaison, le taux de prévalence chez les adultes aux États-Unis tourne autour de 0,6%.

Peser la preuve

Entre 1989 et 2005, un certain nombre d'études observationnelles en Afrique ont noté la relation entre le pourcentage d'hommes circoncis dans une population à haut risque et les taux plus faibles d'infection par le VIH. Alors que certains des résultats étaient convaincants - y compris une vaste étude de cohorte en Ouganda qui a montré que les chances d'infection étaient inférieures de 42% chez les hommes circoncis - il y avait presque autant d'études contestant les résultats ou remettant en question les conclusions de l'auteur.

En 2005, une revue systématique de 35 études observationnelles a confirmé l'association entre l'augmentation des taux de circoncision et la réduction des taux de transmission de la femme à l'homme. Néanmoins, les preuves ont été jugées insuffisantes pour justifier l'utilisation de la circoncision comme outil préventif fondé sur la population.

De 2005 à 2007, une série d' essais contrôlés randomisés menés dans trois pays africains a finalement fourni des preuves statistiquement pertinentes à l'appui de cette pratique.

Alors que les méta-analyses ont largement soutenu les résultats dans le contexte de l'épidémie africaine, certains se sont demandé si les défis de la mise en œuvre - y compris l'utilisation réduite du préservatif et la désinhibition comportementale - n'ont pas encore été complètement résolus.

Mécanismes biologiques possibles pour une transmission réduite

Un certain nombre d'études au cours des dernières années ont suggéré que le biome bactérien sous le prépuce pourrait être la cause du risque accru de transmission chez les hommes non circoncis. La recherche indique que la population bactérienne dense peut transformer les cellules dites de Langerhans à la surface de la peau en «traîtres» à leur propre défense immunitaire.

Normalement, les cellules de Langerhans fonctionnent en capturant et en transportant des microbes envahisseurs vers les cellules immunitaires (y compris les cellules CD4 ), où elles sont amorcées pour la neutralisation. Cependant, lorsque la charge bactérienne augmente, comme cela se produit sous le prépuce, une réponse inflammatoire se produit et les cellules de Langerhans infectent réellement les cellules avec les microbes incriminés plutôt que de simplement les présenter.

En circoncisant le pénis, les bactéries anaérobies sous le prépuce sont incapables de se développer, atténuant ainsi la réponse inflammatoire. Des recherches plus poussées peuvent mener au développement d' agents microbicides ou d'autres stratégies non chirurgicales pour neutraliser l'effet.

Efficacité du programme en Afrique

La modélisation mathématique de l'OMS, de l'ONUSIDA et du Centre sud-africain de modélisation et d'analyse épidémiologiques (SACEMA) suggère que, dans un contexte de forte prévalence où le sexe hétérosexuel est le principal mode de transmission, une nouvelle infection serait évitée pour cinq hommes nouvellement circoncis. . En théorie, si 90% des hommes sont circoncis au sein de ces populations, il pourrait y avoir une réduction associative des infections féminines d'environ 35% à 40% (en raison des taux d'infection plus faibles dans la communauté).

Les analyses coût-efficacité ont montré qu'en évitant ces infections, le fardeau des systèmes de santé pourrait être considérablement réduit. Une étude de la province de Gauteng en Afrique du Sud - où le taux d'infection est supérieur à 15% - a montré que le coût de 1 000 circoncisions (environ 50 000 $) pourrait engendrer des économies de plus de 3,5 millions $ en médicaments antirétroviraux , sans compter les frais médicaux et / ou d'hospitalisation.

Pourtant, certains ont soutenu que les calculs sont trop optimistes, tandis qu'une étude (largement débattue) affirme que la mise en œuvre des programmes de préservatifs gratuits est 95 fois plus rentable que les circoncisions dans la prévention de l'infection par le VIH.

En 2013, l'OMS a approuvé l'utilisation du Prepex, le premier dispositif de circoncision masculine non chirurgicale. L'anneau élastique flexible ne nécessite aucune anesthésie et est fixé directement sur le prépuce, coupant ainsi l'approvisionnement en sang. En environ une semaine, le tissu de prépuce mort peut être enlevé sans aucune plaie ouverte ou points de suture. Cette nouvelle technologie devrait permettre d'augmenter le nombre de VMMC de 27 millions d'ici 2020.

La circoncision comme prévention est-elle viable aux États-Unis?

Du point de vue de la santé publique, il est important de noter qu'aucun organisme mondial n'a jamais recommandé la circoncision masculine universelle comme option de prévention du VIH. De toute évidence, il existe des différences clés dans la dynamique de l'épidémie africaine par rapport à celle du monde développé, d'autant plus que plus de 60% des nouvelles infections aux États-Unis sont parmi les HSH.

De plus, l'impact négatif sur les femmes - déjà vulnérables en raison de facteurs biologiques et socio-économiques - est plus important que les bénéfices potentiels d'une mise en œuvre à grande échelle, même dans les communautés à risque où les taux de prévalence hétérosexuels sont élevés. Certains croient même que les messages ciblés autour de la circoncision auraient un effet négatif disproportionné sur les communautés où la stigmatisation est déjà élevée et où l'utilisation du préservatif tombe constamment en dessous de 50%.

Néanmoins, un certain nombre d'études ont montré que la circoncision néonatale peut réduire jusqu'à 20% le risque à vie d'un homme hétérosexuellement infecté par le VIH. En 2012, l'American Academy of Pediatrics a publié un énoncé de politique indiquant que «les avantages pour la santé de la circoncision masculine dépassent les risques et que les avantages de la procédure justifient l'accès à cette procédure pour les familles qui la choisissent». Parmi les avantages énumérés figuraient la prévention des infections des voies urinaires , le cancer du pénis et la transmission de certaines infections sexuellement transmissibles , y compris le VIH .

La plupart des médecins et des autorités sanitaires adoptent une position non biaisée en ce qui concerne la circoncision masculine adulte élective, soulignant qu'elle diminue plutôt qu'elle n'élimine le risque de transmission vaginale-pénienne du VIH. Il n'y a actuellement aucune recommandation aux États-Unis pour l'utilisation de la circoncision masculine volontaire pour réduire le risque de transmission chez les hommes.

Sources:

Organisation mondiale de la santé (OMS) et Programme commun des Nations Unies sur le VIH / sida (ONUSIDA). "La circoncision masculine et la prévention du VIH: implications de la recherche pour la politique et la programmation." Montreux, Suisse. Du 6 au 8 mars 2007.

Auvert, B .; Taljaard, D .; Lagarde, E .; et al. "Essai randomisé et contrôlé d'intervention de la circoncision masculine pour la réduction du risque d'infection par le VIH: l'essai ANRS 1265". PLOS Médecine. 25 octobre 2005; 2 (11): e298.

Bailey, R .; Moïse, S; Parker, C .; et al. "La circoncision masculine pour la prévention du VIH chez les jeunes hommes à Kisumu, au Kenya: un essai contrôlé randomisé." La Lancette 24 février 2007; 369 (9562): 643 à 656.

Gray, R .; Kigozi, G .; Serwadda, D .; et al. "La circoncision masculine pour la prévention du VIH chez les hommes à Rakai, en Ouganda: un essai randomisé." La Lancette 24 février 2007; 369 (9562): 657-666.

Organisation mondiale de la santé (OMS). "Circoncision masculine médicale volontaire pour la prévention du VIH." Montreaux, Suisse; Juillet 2012.

Le plan d'urgence du président américain pour la lutte contre le sida (PEPFAR). "Huitième rapport annuel au Congrès." Washington, DC le 1er décembre 2011; p 2.

Programme commun des Nations Unies sur le VIH / sida (ONUSIDA). "Prévalence du VIH, total (% des populations, 15-49 ans)." Rapport d'activité de l'ONUSIDA sur la riposte au sida dans le monde 2012. New York City, New York; 31 mars 2012.

Wawer, M .; Makumba, F .; Kigozi, G .; et al. "La circoncision chez les hommes infectés par le VIH et son effet sur la transmission du VIH à des partenaires féminins à Rakai, en Ouganda: un essai contrôlé randomisé." La Lancette 18 juillet 2009; 374 (9685): 229-237.

Gust, D .; Wiegand, R .; Kretsinger, K .; et al. "Situation de la circoncision et infection par le VIH chez les HSH: réanalyse d'un essai clinique de vaccin anti-VIH de phase III." SIDA. 15 mai 2010; 24 (8): 1135-1143.

Siegfried, N .; Muller, M .; Deeks, S .; et al. "Le VIH et la circoncision masculine - une revue systématique avec évaluation de la qualité des études." The Lancet Infectious Diseases. Mars 2005; 5 (3): 165-173.

Gray, R .; Kiwanuka, N .; Quinn, T .; et al. "La circoncision masculine et l'acquisition et la transmission du VIH: études de cohorte à Rakai, en Ouganda." SIDA. 20 octobre 2000; 14 (15): 2371-81.

Liu, C .; Hungate, B .; Tobian, A .; et al. "La circoncision masculine réduit de manière significative la prévalence et la charge de bactéries anaérobies génitales." mBio. 15 février 2013; 4 (2): e00076-13.

Kahn, J .; Marseille, E .; et Auvert, B. "Rentabilité de la circoncision masculine dans la prévention du VIH dans un contexte sud-africain." PLOS Médecine. 26 décembre 2006; 3 (12): e517.

Mcallister, R .; Travis, J .; Bollinger, D .; et al. "Le coût de la circoncision de l'Afrique". Journal international de la santé des hommes. 8 novembre 2008; 7 (3): 307-316

Centres américains de contrôle et de prévention des maladies (CDC). "Rapport supplémentaire de surveillance du VIH". Atlanta, Géorgie. Décembre 2012: 17 (4).

Samsom, S .; Prabhu, V .; Hutchinson, A .; et al. "Rentabilité de la circoncision néonatale dans la réduction du risque de VIH à vie chez les hommes américains." PLOS One. 22 janvier 2010; 5 (1): e8723.

Académie américaine de l'association pédiatrique (AAP). "Déclaration de politique de circoncision." Pédiatrie. 1er septembre 2012; 130 (3): 585-586.