Dans un passé récent, la principale raison pour laquelle les médecins prescrivaient un traitement contre le cholestérol était «un taux de cholestérol élevé». Si votre test sanguin de cholestérol était jugé «trop élevé», votre médecin recommanderait probablement un traitement. exercice, ou peut-être avec l'un des différents types de médicaments disponibles pour réduire les niveaux de cholestérol .
Cependant, plusieurs années de recherche clinique ont amené les experts à conclure que c'était la mauvaise approche. En 2013, de nouvelles directives ont été publiées par un groupe d'experts de l'American Heart Association et de l'American College of Cardiology. Ces lignes directrices recommandent une approche entièrement différente pour traiter le cholestérol.
Aujourd'hui, les recommandations de traitement ne sont pas basées uniquement sur les taux de cholestérol, mais plutôt sur le niveau global de risque cardiovasculaire. Les niveaux de cholestérol eux-mêmes sont pris en compte, mais seulement comme l'un des nombreux facteurs qui déterminent le risque cardiaque.
Alors, qui a besoin d'être traité?
Pour réitérer, selon les lignes directrices de 2013, si vous devez être traité dépend de votre niveau global de risque de développer une maladie cardiovasculaire. Bien que votre taux de cholestérol LDL contribue certainement à ce risque, votre risque peut être assez élevé que le niveau de LDL soit élevé ou non.
L'estimation de votre risque global signifie que votre médecin devra prendre en compte vos antécédents médicaux, votre examen physique et, oui, vos résultats de laboratoire.
Une fois ceci fait, votre docteur devrait vous assigner à une de cinq catégories de risque:
Catégorie 1: Vous êtes dans cette catégorie si vous êtes déjà atteint d' athérosclérose qui a entraîné un problème clinique. La catégorie 1 comprend les personnes qui ont eu l'une des situations suivantes:
- maladie coronarienne (CAO) qui a provoqué une angine de poitrine , ou un infarctus du myocarde (crise cardiaque), ou qui a nécessité un traitement par stenting ou pontage coronarien
Catégorie 2: La catégorie 2 comprend les personnes dont le taux de cholestérol LDL est supérieur à 189 mg / dL. La plupart des personnes de la catégorie 2 auront l'une des formes d'hypercholestérolémie familiale. Notamment, c'est la seule catégorie dans laquelle un traitement est recommandé uniquement parce que les taux de cholestérol sont «trop élevés».
Catégorie 3: La catégorie 3 comprend les personnes âgées de 40 à 75 ans atteintes de diabète et qui ne figurent pas dans les catégories 1 et 2.
Catégorie 4: La catégorie 4 comprend les personnes qui ne font partie d'aucune des trois premières catégories, mais dont les facteurs de risque cardiaques les exposent à un risque élevé de maladie cardiovasculaire. Plus précisément, ce sont des personnes dont le risque estimé d'avoir un événement cardiovasculaire grave (comme une crise cardiaque ou un accident vasculaire cérébral) est d'au moins 7,5% au cours des 10 prochaines années. Pour vous aider à estimer votre risque sur 10 ans, le NHLBI vous a fourni une simple calculatrice de risque en ligne.
Catégorie 5: La catégorie 5 comprend toutes les personnes qui ne correspondent pas aux quatre premières catégories. Ces personnes ont un faible risque cardiovasculaire et ne nécessitent pas de traitement.
Qui a besoin d'être traité? Tout le monde dans les catégories 1 - 4 a un risque élevé de problèmes cardiovasculaires significatifs dans quelques années, et ils doivent être traités de manière agressive pour réduire leur risque.
Quel traitement est recommandé?
Les lignes directrices de 2013 sur le cholestérol ont considérablement modifié le traitement recommandé pour les personnes à risque élevé. Alors que les anciennes directives mettaient l'accent sur la réduction du cholestérol pour cibler les niveaux de traitement, les nouvelles directives ne le font pas. Au contraire, ils mettent l'accent sur la réduction du risque cardiaque global au lieu de recommander des niveaux de cholestérol cibles. Cette réduction du risque repose sur des changements de style de vie agressifs et sur l'utilisation de statines .
Controverse autour de la catégorie 4
Les personnes des catégories 1 à 3 ont indéniablement un risque très élevé de développer des problèmes cardiovasculaires et elles ont clairement besoin d'une thérapie agressive pour réduire ce risque.
D'un autre côté, la catégorie 4 a été établie pour trouver les personnes qui présentent un risque élevé, mais un risque un peu plus faible et un peu moins évident que dans les trois premières catégories. Par conséquent, définir qui devrait être placé dans la catégorie 4 est intrinsèquement un processus quelque peu arbitraire et sera naturellement ouvert à la critique.
Il y a deux types généraux de critiques concernant la catégorie 4. Les premières affirmations selon lesquelles la catégorie 4 comprend trop de personnes. Ces critiques soulignent que le calculateur de risque fourni par le NHLBI accorde beaucoup d'importance à l'âge. Pour cette raison, beaucoup de personnes de plus de 60 ans se retrouveront à ou près de la limite de 7,5%. En outre, disent ces critiques, un risque de 7,5 ans à 10 ans est trop libéral. Les recommandations de traitement dans le passé tendaient vers une limite de 10%. Abaisser arbitrairement la limite de traitement à 7,5%, disent-ils, ajoute «trop de» personnes à la liste de traitement.
Le deuxième type de critique concernant la catégorie 4, sans surprise, affirme que pas assez de personnes sont incluses dans la liste de traitement. Ces critiques soulignent que le calculateur de risque du NHLBI incorpore seulement les facteurs de risque qui ont été «prouvés» dans des essais cliniques bien contrôlés pour contribuer significativement au risque cardiovasculaire: l'âge, le LDL et le cholestérol HDL, si l'on est actuellement fumeur; si l'on a eu une pression artérielle systolique élevée. Il omet d'autres facteurs de risque qui sont largement reconnus comme étant importants, mais qui ne correspondent pas actuellement aux normes strictes d'inclusion du NHLBI. Ces facteurs de risque comprennent des antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire prématurée, des antécédents de tabagisme, des taux élevés de CRP , un mode de vie sédentaire et un bilan calcique coronarien positif. Si ces facteurs de risque importants étaient inclus, beaucoup plus de personnes répondraient aux critères de traitement.
Une telle controverse - que la catégorie 4 comprenne trop ou trop peu de personnes - est inhérente à toute recommandation dont la limite est déterminée arbitrairement par un groupe d'experts.
La question de savoir si les facteurs de risque d'un individu sont suffisants pour justifier un traitement doit, au moins en partie, être laissée au patient et à son médecin. Quel risque une personne est-elle prête à accepter d'avoir une crise cardiaque ou un accident vasculaire cérébral au cours des 10 prochaines années? 7,5%? 10% Une autre valeur? Le calculateur de risque du NHLBI devrait-il être accepté à sa valeur nominale, ou faut-il tenir compte d'autres facteurs de risque pour décider du traitement?
Il est certainement approprié qu'un groupe d'experts fasse des recommandations à cet égard. Mais pour des questions comme celle-ci, qui doivent être déterminées par des individus, ces recommandations ne devraient pas être contraignantes. La décision finale de traiter doit être laissée à chaque médecin et patient.
> Sources:
Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC / AHA ligne directrice sur le traitement du cholestérol sanguin pour réduire le risque cardiovasculaire athérosclérotique chez les adultes: Un rapport de l'American College of Cardiology / American Heart Association. J Am Coll Cardiol 2013.