Une option de traitement efficace pour certaines personnes
Différentes combinaisons d' ARMM (médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie) peuvent être prescrites pour traiter l' arthrite rhumatoïde par opposition à un seul ARMM. La trithérapie, qui figure parmi les options de traitement, fait référence à l'utilisation de trois ARMM différents; parfois, il peut se référer à deux DMARD différents et un glucocorticoïde à faible dose.
Qu'est-ce que la thérapie triple?
La combinaison habituelle d'ARMM utilisés en trithérapie pour la polyarthrite rhumatoïde comprend le méthotrexate , la sulfasalazine (Azulfidine de marque) et l' hydroxychloroquine (Plaquenil).
Typiquement, un seul ARMM (monothérapie) serait essayé en premier, mais si la réponse est inadéquate, le médecin et le patient envisageraient alors d'autres options de traitement.
Qui devrait envisager une triple thérapie?
En 2012, les directives thérapeutiques de l'American College of Rheumatology et de la Canadian Rheumatology Association recommandaient l'utilisation d'un traitement combiné avec des ARMM, y compris la trithérapie, pour les personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde précoce, présentant une activité modérée à sévère et une mauvaise pronostic. La trithérapie peut également être envisagée de façon appropriée chez les patients dont la réponse à un DMARD est inadéquate.
Les recommandations de la Ligue européenne contre le rhumatisme (EULAR) pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde en 2013 étaient moins définitives et indiquaient simplement que pour les patients n'ayant jamais reçu d'ARMM, une monothérapie ou une polythérapie pouvait être appropriée. Si la première stratégie DMARD échoue, le passage à un autre DMARD peut être envisagé.
Les recommandations de l' American College of Rheumatology 2015 pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde indiquent que, dans les cas de polyarthrite rhumatoïde précoce, si l'activité de la maladie reste modérée à élevée avec une monothérapie par DMARD (avec ou sans glucocorticoïde), un DMARD ou un inhibiteur du TNF ou un autre inhibiteur (sans préférence à l'ordre, et avec ou sans méthotrexate) devrait être considéré plutôt que de continuer avec la monothérapie.
(Note: L'ordre de préférence fait défaut car les études comparatives des médicaments font défaut.) Des directives futures pourraient aborder cet aspect.)
Quelles études ont été menées sur la thérapie triple?
Les premières études révélant le bénéfice de la trithérapie par rapport à la monothérapie sont apparues dans la littérature scientifique dans les années 1990. Une étude de 1999 a évalué l'efficacité et la tolérabilité de la trithérapie (méthotrexate, sulfasalazine et plaquenil) et de la prednisone à faible dose par rapport à la monothérapie avec ou sans prednisone par voie orale chez les personnes souffrant de polyarthrite rhumatoïde précoce ou active. Il a été déterminé que la trithérapie était plus efficace sans être moins sûre que la monothérapie en considérant sa capacité à induire une rémission .
Une étude publiée en 2002 a conclu que chez les personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde, la trithérapie avec le méthotrexate, la sulfasalazine et le plaquenil était bien tolérée et plus efficace que la polythérapie avec le méthotrexate et la sulfasalazine. La trithérapie était «marginalement supérieure» au méthotrexate et à l'hydroxychloroquine.
En 2010, une revue systématique et une méta-analyse de Cochrane, qui ont examiné la monothérapie par le méthotrexate par rapport à la polythérapie, ont conclu qu'il y avait peu de différence entre les stratégies.
Dans l'ensemble, 9 personnes sur 100 ont cessé de prendre du méthotrexate en raison d'effets secondaires, tandis que 14 personnes sur 100 ont cessé de prendre du méthotrexate en association avec un autre DMARD.
Les résultats présentés lors de la réunion scientifique annuelle 2013 de l'American College of Rheumatology ont révélé qu'un pourcentage élevé de personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde arrêtent la trithérapie après un ou deux ans. Il n'est pas facile de déterminer pourquoi il y a un taux élevé d'abandon, mais l'une des raisons pourrait être que les gens préfèrent moins de pilules à prendre, pas plus de pilules.
La triple thérapie est-elle souvent prescrite?
Malgré sa sécurité et son efficacité, la trithérapie n'est pas souvent le traitement de référence en pratique clinique lorsque le méthotrexate seul est inadéquat.
Selon les témoignages (Sparks JA et al.), De 2009 à 2014, 0,7% des quelque 25 000 patients atteints de polyarthrite rhumatoïde sont passés à la trithérapie à partir de leur traitement initial par les DMARD. En comparaison, 11,1% des patients ont ajouté un médicament biologique en plus de leur DMARD. C'est le cas, même si les résultats de l'étude ont indiqué que la trithérapie est aussi efficace que les médicaments biologiques pour la polyarthrite rhumatoïde - et certainement plus rentable.
La trithérapie (méthotrexate, sulfasalazine, plaquenil) est significativement moins coûteuse que l'association de méthotrexate et d' Enbrel (étanercept) - milliers de fois moins par patient et par an. Il a été suggéré que la trithérapie devrait être essayée avant un produit biologique, tel que Enbrel, en raison de la rentabilité. Le passage à Enbrel peut être fait plus tard, chez les patients qui ont une réponse inadéquate à la trithérapie.
Malgré la rentabilité de la trithérapie, dans la pratique clinique, un inhibiteur du TNF est le choix préféré du traitement si le méthotrexate seul est inadéquat. Fait intéressant, avec une toute nouvelle catégorie de médicaments en cours d'élaboration, connue sous le nom de biosimilaires , qui pourrait changer encore une fois. Un biosimilaire est un produit biologique qui ressemble beaucoup à son médicament biologique de référence homologué aux États-Unis. Censément, cela devrait rendre disponibles des traitements aussi efficaces que les médicaments biologiques à un prix moins élevé. Peut-être biosimilaires peuvent devenir le chemin préféré si le méthotrexate seul échoue.
> Sources:
> Katchamart, W et al. Cochrane Review. Méthotrexate seul par rapport au méthotrexate en association avec d'autres médicaments pour la polyarthrite rhumatoïde. 14 avril 2010.
> Mottonen, TT et al. Thérapie de traitement de fond incluant les corticostéroïdes dans la polyarthrite rhumatoïde précoce. Rhumatologie clinique et expérimentale. 1999
> O'Dell, JR, et al. Les thérapies pour la polyarthrite rhumatoïde active après l'échec du méthotrexate. New England Journal of Medicine. 25 juillet 2013.
> O'Dell, JR, et al. Traitement de la polyarthrite rhumatoïde par le méthotrexate et l'hydroxychloroquine, le méthotrexate et la sulfasalazine, ou une combinaison des trois médicaments. Résultats d'un essai de deux ans, randomisé, en double aveugle, contrôlé contre placebo. Arthritis & Rheumatology 46: 1164-1170. 2002.
> Sparks, JA, et al. Rapport succinct: Intensification de la trithérapie après un traitement avec des médicaments antirhumatismaux non biologiques pour la polyarthrite rhumatoïde aux États-Unis De 2009 à 2014. L'arthrite et la rhumatologie. 24 juin 2016.