La complication la plus redoutée de la fibrillation auriculaire est un accident vasculaire cérébral . Dans la fibrillation auriculaire, les oreillettes du cœur ne battent pas efficacement, ce qui permet au sang de "s'accumuler" dans ces chambres.
En conséquence, un thrombus auriculaire (caillot sanguin) peut se former. Finalement, le thrombus auriculaire peut emboliser, c'est-à-dire qu'il peut se détacher et se déplacer dans les artères.
Trop souvent, cet embole se loge dans le cerveau, et le résultat est un accident vasculaire cérébral.
Donc, si vous souffrez de fibrillation auriculaire, votre médecin devrait faire une estimation officielle de votre risque d'accident vasculaire cérébral, et si ce risque est suffisamment élevé, vous devriez suivre un traitement pour prévenir la formation de caillots sanguins et ainsi prévenir un accident vasculaire cérébral.
Estimer votre risque
Pour estimer votre risque d'AVC si vous souffrez de fibrillation auriculaire, vous devez tenir compte de votre âge, de votre sexe et de certaines conditions médicales que vous pourriez avoir. Tout d'abord, si vous avez une cardiopathie valvulaire importante en plus de la fibrillation auriculaire, vous aurez besoin d'une thérapie pour prévenir les caillots sanguins, puisque votre risque d'AVC est considérablement élevé.
Si vous n'avez pas de valvulopathie cardiaque, votre médecin utilisera probablement un calculateur de risque, appelé score CHA2DS2-VASc, pour estimer votre risque d'AVC. Chez les personnes souffrant de fibrillation auriculaire, plus le score CHA2DS2-VASc est élevé, plus le risque d'AVC est élevé.
Le score CHA2DS2-VASc varie de zéro à neuf points et est calculé comme suit:
- Insuffisance cardiaque congestive = un point
- Hypertension = un point
- 75 ans ou plus = deux points
- Diabète = un point
- Coup précédent ou TIA = deux points
- Maladie artérielle périphérique = un point
- Âge entre 64 et 74 ans = un point
- Sexe féminin = un point
Plus le score CHA2DS2-VASc est élevé, plus le risque annuel d'AVC est élevé. Donc, si votre score est nul, votre risque d'AVC est de 0,2% par an, ce qui est assez faible. Si votre score est de deux, le risque annuel est de 2,2%, et il augmente rapidement à partir de là. Un score de neuf donne un risque annuel d'accident vasculaire cérébral de 12,2 pour cent. (À titre de comparaison, pour 100 personnes de plus de 65 ans sans fibrillation auriculaire, environ une personne par année subira un AVC.)
Réduire le risque d'AVC
L'utilisation de médicaments anticoagulants peut grandement réduire le risque qu'un embolus de l'oreillette gauche provoque un AVC chez les personnes souffrant de fibrillation auriculaire. Cependant, ces médicaments comportent eux-mêmes un risque de survenue d'un épisode hémorragique majeur, y compris un AVC hémorragique (saignement dans le cerveau). On estime que le risque annuel moyen d'AVC causé par les anticoagulants est de 0,4%.
Ce que cela signifie est que l'utilisation de médicaments anticoagulants est logique lorsque le risque d'AVC de la fibrillation auriculaire est sensiblement plus élevé que le risque d'AVC du médicament. Les médecins conviennent, pour la plupart, que chez les patients atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire dont le score CHA2DS2-VASc est nul, l'anticoagulation ne doit pas être utilisée. Pour les scores de deux ou plus, les médicaments anticoagulants devraient presque toujours être utilisés.
Et pour les dizaines d'un, le traitement doit être individualisé pour chaque patient.
Dans le passé, les médecins supposaient que s'ils appliquaient une « thérapie de contrôle du rythme » pour la fibrillation auriculaire (traitement visant à arrêter la fibrillation auriculaire et maintenir un rythme cardiaque normal), le risque d'AVC diminuerait. Cependant, les preuves cliniques jusqu'à présent n'ont pas réussi à montrer que la thérapie de contrôle du rythme réduit le risque d'accident vasculaire cérébral. Donc, même si vous et votre médecin optez pour un traitement de contrôle du rythme, vous devriez quand même être traité pour prévenir un AVC si votre score CHA2DS2-VASc est suffisamment élevé.
Quels médicaments utiliser?
Les médicaments qui sont efficaces pour réduire le risque d'AVC dans la fibrillation auriculaire sont les médicaments anticoagulants.
Ce sont des médicaments qui inhibent les facteurs de coagulation du sang et inhibent ainsi la formation de caillots sanguins. Chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire, l'anticoagulation réduit considérablement le risque d'AVC, de l'ordre des deux tiers.
Jusqu'à il y a quelques années, le seul médicament anticoagulant oral chronique disponible était la warfarine ( Coumadin ), un médicament qui inhibe la vitamine K. (La vitamine K est responsable de la plupart des facteurs de coagulation.) Prendre Coumadin est notoirement gênant et souvent difficile, cependant. Des tests sanguins périodiques et souvent fréquents sont nécessaires pour mesurer la "minceur" du sang et ajuster la dose de Coumadin. En outre, les restrictions alimentaires sont nécessaires, car de nombreux aliments peuvent modifier l'action de Coumadin. Si le dosage n'est pas correctement ajusté ou assez souvent, le sang peut devenir «trop mince» ou pas assez mince, et l'un ou l'autre peut causer de graves problèmes.
Au cours des dernières années, plusieurs nouveaux médicaments anticoagulants ont été développés qui n'agissent pas en inhibant la vitamine K, mais en inhibant directement certains facteurs de coagulation. On les appelle les «nouveaux médicaments anticoagulants» ou NOAC. Les NOAC actuellement approuvés aux États-Unis sont le dabigatran (Pradaxa), le rivaroxaban (Xarelto), l'apixaban (Eliquis) et l'edoxaban (Savaysa).
Ces médicaments ont tous des avantages sur Coumadin. Ils utilisent des doses quotidiennes fixes, de sorte que le besoin de tests sanguins fréquents et les ajustements de dosage sont éliminés. Ils ne nécessitent aucune restriction alimentaire. Et des études cliniques ont démontré que ces nouveaux médicaments étaient au moins aussi efficaces et aussi sûrs que Coumadin.
Cependant, il existe certains inconvénients pour les NOAC. Ils sont beaucoup plus chers que Coumadin, et contrairement à Coumadin (qui peut être rapidement inversé en donnant de la vitamine K) il est difficile d'inverser leur effet anticoagulant si un problème de saignement majeur devait survenir. (L'exception jusqu'à présent est Pradaxa, un antidote à ce médicament a été approuvé en Octobre 2015.)
La plupart des experts préfèrent maintenant utiliser un médicament NOAC par rapport à Coumadin chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire. Cependant, il y a des gens dans lesquels Coumadin est toujours l'option préférée. Coumadin reste un bon choix si vous prenez déjà du Coumadin et si vous préférez ne pas prendre de pilules deux fois par jour (ce qui est nécessaire pour Pradaxa et Eliquis) ou si vous ne pouvez pas vous permettre le coût actuellement élevé du Coumadin. médicaments plus récents.
Méthodes mécaniques
En raison des problèmes inhérents à la prise de médicaments anticoagulants, des efforts ont été déployés pour développer des traitements mécaniques pour essayer de prévenir l'AVC chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire. Ces méthodes visaient à isoler l'appendice auriculaire gauche (une «poche» de l'oreillette gauche qui reste du développement fœtal). Il se trouve que la plupart des caillots qui se forment dans l'oreillette gauche au cours de la fibrillation auriculaire sont situés dans l'appendice auriculaire.
L'appendice auriculaire gauche peut être isolé de la circulation en utilisant des méthodes chirurgicales ou en insérant un dispositif spécial dans l'appendice à travers un cathéter. Bien qu'elles soient utilisées cliniquement, ces deux méthodes présentent des inconvénients majeurs, et sont à ce stade réservées à des cas particuliers.
Résumé
L'AVC est la complication majeure la plus redoutée et la plus fréquente de la fibrillation auriculaire. Réduire votre risque d'AVC est donc quelque chose que vous et votre médecin devez prendre très au sérieux. Heureusement, si vous et votre médecin abordez systématiquement le problème - en évaluant votre risque et en le traitant en conséquence - vos chances d'éviter ce problème seront grandement améliorées.
Sources:
Fuster, V, Ryden, LE, Cannom, DS, et al. ACC / AHA / ESC 2006 Lignes directrices pour la prise en charge des patients atteints de fibrillation auriculaire Rapport du groupe de travail de l'American College of Cardiology / American Heart Association sur les directives de pratique et le Comité de rédaction de la Société européenne de cardiologie pour la gestion des patients atteints de fibrillation auriculaire). J Am Coll Cardiol 2006; 48: e149.
Fang MC, Go AS, Chang Y, et al. Comparaison des schémas de stratification des risques pour prédire la thromboembolie chez les personnes ayant une fibrillation auriculaire non valvulaire. J Am Coll Cardiol 2008; 51: 810.