Où pouvez-vous tourner quand Medicare ne paiera pas?
L'assurance-maladie n'est pas un guichet unique. Bien qu'il couvre un large éventail de services, il peut vous laisser à vous débrouiller quand il s'agit de certains éléments essentiels de soins de santé que vous vieillissez. Par exemple, il ne couvre pas les lentilles correctrices (par exemple, les lentilles de contact ou les lunettes), les prothèses dentaires, les prothèses auditives ou les cannes blanches pour les aveugles. Certains médicaments sont aussi exclus, même si vous avez un régime d'assurance-médicaments de la partie D.
C'est parce que l'assurance-maladie ne considère pas ces choses comme médicalement nécessaires. Malheureusement, les services de garde et le placement à long terme dans un établissement de soins infirmiers ne sont pas considérés comme médicalement nécessaires.
Qu'est-ce que les soins de garde?
Aux yeux des centres d'assurance-maladie et des services Medicaid (CMS), les soins de garde sont des soins qui ne doivent pas être dispensés par un professionnel de la santé qualifié ou autorisé comme un médecin, une infirmière ou un thérapeute (p. Ex. Psychologues cliniciens, physiothérapeutes). , ergothérapeutes et orthophonistes). Les soins de garde comprennent souvent l'aide au bain, au nettoyage, à la cuisine, à l'habillement, à l'hygiène et même à la marche ou à la mobilisation.
Malheureusement, de nombreuses personnes âgées dans les foyers de soins sont là pour des raisons de sécurité. Ils sont incapables de vivre de façon autonome en raison de la démence ou d'autres conditions médicales, et ils peuvent ne pas avoir de la famille ou des proches qui peuvent les soutenir.
Selon le rapport Vital Health Statistics 2016 du département de la Santé et des Services sociaux des États-Unis (HHS), la majorité des personnes dans les maisons de soins infirmiers nécessitent des soins de garde.
Les pourcentages de personnes ayant besoin d'aide sont considérables:
- Baignade - 96,4 pour cent
- Dressing - 91,8 pour cent
- Manger - 58,0 pour cent
- Toileting - 87,9 pour cent
- Transfert dans ou hors du lit - 85,2%
- Marche - 90,7%
Un besoin croissant de soins infirmiers à domicile
Selon le même rapport HHS, il y avait 1,7 million de lits de foyers de soins autorisés disponibles en 2014 et 1,4 million de résidents à long terme dans ces lits.
En regardant de plus près, 16,1% de ces résidents avaient entre 65 et 74 ans, 27,2% entre 75 et 84 ans et 41,6% 85 ans et plus.
On estime que 10 000 baby-boomers auront 65 ans tous les jours jusqu'en 2030 et, heureusement pour eux, l'espérance de vie est également en hausse. En 2014, l'espérance de vie moyenne aux États-Unis était de 78,8 ans, soit une augmentation de 9,1 ans par rapport à 1960. Le seul problème est que vivre plus longtemps augmente les risques de souffrir de maladies chroniques multiples et augmente le risque de débilité.
En 2016, 54 millions d'Américains recevraient un diagnostic de maladie d'Alzheimer et ce chiffre devrait atteindre 5,8 millions en 2020 et 8,4 millions en 2030. En fait, la maladie d'Alzheimer et la démence représentent déjà plus de 50% des admissions en maison de retraite.
Si l'on tient compte de ces facteurs, de plus en plus de personnes âgées auront probablement besoin de soins à domicile à long terme à l'avenir.
Le coût réel des soins infirmiers à domicile
Les soins infirmiers à domicile ne sont pas bon marché. Le coût mensuel moyen aux États-Unis pour une chambre partagée est de 6 692 $ par mois. Pour une chambre privée, c'est 7 604 $ par mois.
La maison de soins infirmiers moyenne coûte 80 304 $ par année pour une chambre partagée et 91 248 $ pour une chambre privée.
Ces chiffres peuvent varier en fonction de l'endroit où vous vivez. Les cinq états les plus chers sont l'Alaska, le Connecticut, le Massachusetts, New York et Hawaï, dans cet ordre, avec certaines maisons de soins infirmiers en Alaska coûtant jusqu'à 23.451 $ par mois!
Les États les moins chers pour les soins infirmiers à domicile sont l'Oklahoma, le Missouri, la Louisiane, le Kansas et l'Arkansas, avec des taux mensuels moyens de 5 000 dollars.
Pour mettre cela en perspective, le paiement moyen des prestations de retraite de la sécurité sociale en décembre 2016 était de 1 360,13 $ par mois pour un total de 16 321,56 $ par année.
Sur la base de ces chiffres, il n'est pas surprenant que peu de personnes puissent payer les soins à domicile par leurs propres moyens.
Où peut-on se tourner pour obtenir une couverture pour les soins infirmiers à domicile? Quelles sont vos options?
Couverture de l'assurance-maladie pour les soins infirmiers à domicile
Ce n'est pas que l'assurance-maladie ne paie pas pour les soins infirmiers à domicile. Il paie pour certains, mais seulement si vous avez récemment été admis à l'hôpital et seulement si vous avez besoin de soins qualifiés au moins cinq jours par semaine.
Non seulement vous devez avoir été hospitalisé pour être admissible à cette couverture de Medicare Part A , mais vous devez avoir été admis en tant que patient hospitalisé pendant au moins trois jours. Trickily, le jour où vous êtes transféré à l'établissement de soins infirmiers qualifiés ne compte pas, et encore plus difficile est la façon dont CMS définit les soins aux patients hospitalisés.
Ces jours-ci, vous pouvez passer la nuit à l'hôpital, mais cela ne signifie pas que vous êtes hospitalisé. Merci à la législation mise en place en Octobre 2013, connue sous le nom de règle de deux minuit , vous pouvez seulement être pris en charge pour les patients hospitalisés (soins couverts par Medicare Part A) si votre séjour devrait durer plus de deux minutes et si votre niveau de soins est considéré comme médicalement nécessaire. Cela signifie que vous ne pouvez pas être hospitalisé et recevoir des soins qui pourraient tout aussi bien être administrés ailleurs.
Sinon, vous serez placé sous surveillance, soins qui sont couverts par Medicare Part B.
Dans le cas où vous obtenez l'approbation pour des soins infirmiers qualifiés, Medicare Part A couvre les 20 premiers jours pour vous. Pour les jours 21 à 100, vous paierez $ 164,50 par jour en 2017. Après 100 jours, vous êtes seul.
Couverture Medicaid pour soins infirmiers à domicile
L'assurance-maladie n'offre que des soins infirmiers à domicile à court terme. C'est pourquoi tant de gens se tournent vers Medicaid . Selon le rapport Vital Health Statistics 2016, 62,9 pour cent des résidents dans les maisons de soins infirmiers ont utilisé Medicaid comme source de paiement.
Pas tout le monde se qualifie pour Medicaid. L'admissibilité diffère pour les enfants, les femmes enceintes et les autres adultes. Les États qui ont élargi Medicaid en vertu de la Loi sur les soins abordables a ouvert l'admissibilité aux personnes célibataires sans enfants, tandis que d'autres États peuvent exclure ces personnes de la couverture.
En outre, le programme est destiné aux personnes à faible revenu. Même si vous y pensez, peu de personnes âgées auront beaucoup d'argent en réserve après avoir commencé à payer pour des soins de longue durée en établissement de soins infirmiers.
En termes de ses besoins financiers, Medicaid détermine l'admissibilité en fonction de votre revenu mensuel et vos actifs. Ces actifs comprennent les rentes, comptes bancaires, automobiles (excluant votre véhicule principal), obligations, montants en argent dépassant 2 000 $, valeur de rachat des polices d'assurance-vie (s'applique aux polices vie entière et vie universelle et non aux polices d'assurance vie temporaire). , Les plans Keogh, les IRA, les fonds du marché monétaire, les fonds communs de placement, les fonds de pension, l'immobilier (exclut votre résidence principale jusqu'à une certaine valeur selon l'état), les actions et les stock-options.
En fin de compte, chaque État établit son propre seuil financier d'admissibilité, mais le gouvernement fédéral établit une exigence minimale pour chaque État. Vous aurez besoin de rechercher les exigences de votre état pour voir si vous êtes admissible.
Beaucoup d'aînés dépensent leurs actifs pour se qualifier pour Medicaid. D'autres essaient de protéger leurs biens en les transférant à leur famille et à leurs proches.
Cependant, faites attention! Tout transfert d'actifs dans les 60 mois de votre demande Medicaid sera pris en considération. Les transferts qui se produisent pendant cette période de réflexion pourraient entraîner des pénalités de Medicaid, ce qui pourrait retarder votre couverture de soins pendant des mois ou des années. Cela dépendra du montant que vous avez transféré et de l'état dans lequel vous vivez. Il est préférable de parler avec un avocat de droit aîné pour discuter de vos options avant de prendre des dispositions pour les transferts.
Couverture privée pour les soins infirmiers à domicile
Il est possible d'acheter une assurance de soins de longue durée (SLD) pour aider à payer les soins à domicile. Ces régimes d'assurance paient 5 pour cent de la couverture des foyers de soins aux États-Unis.
L'assurance SLD peut être utile si vous avez besoin de soins, mais les primes ont tendance à être coûteuses et hors de portée pour de nombreuses personnes. Ces primes ont tendance à augmenter plus vous vieillissez, surtout si votre santé est en déclin. Les personnes de plus de 65 ans et qui ont des problèmes de santé chroniques pourraient voir des primes mensuelles de plusieurs milliers de dollars.
La compagnie d'assurance peut vous refuser une couverture basée sur des conditions préexistantes .
En règle générale, l'assurance de soins de longue durée fonctionne de la façon suivante: vous payez des primes mensuelles et si vous avez un événement déclencheur, par exemple une maison de soins infirmiers ou des soins de longue durée, vous commencez à recevoir des prestations d'assurance. Ces paiements peuvent être versés pour ces services spécifiques de soins, mais le montant de ces paiements sera basé sur votre plan d'assurance SLD spécifique. Ils peuvent ou ne peuvent pas couvrir le coût total des soins, et les paiements peuvent ne durer qu'un certain temps.
Un mot de
Aujourd'hui, nous vivons plus longtemps, et vivre plus longtemps signifie planifier pour l'avenir. Les chances sont que vous aurez besoin de soins de longue durée dans vos années d'âge mûr, que ce soit dans un établissement d'aide à la vie, une maison de soins infirmiers, ou en tant que soins de santé à domicile. Comprendre vos options de couverture et combien ils coûteront vous aidera à prendre des décisions éclairées qui pourraient réduire le fardeau sur vos proches.
> Sources:
> La maladie d'Alzheimer. Site Web sur la prévention des maladies chroniques et la promotion de la santé, Centre for Disease Control and Prevention. https://www.cdc.gov/chronicdisease/resources/publications/aag/alzheimers.htm. Publié le 17 octobre 2016.
> Décès et mortalité. Site Web du Centre national de la statistique de la santé, Centres de contrôle et de prévention des maladies. https://www.cdc.gov/nchs/fastats/deaths.htm. Publié le 17 mars 2017.
> Harris-Kojetin L, Sengupta M, Park-Lee E, et al. Les fournisseurs de soins de longue durée et les utilisateurs de services aux États-Unis: données de l'Étude nationale sur les fournisseurs de soins de longue durée, 2013-2014. Centre national de la statistique de la santé. Vital Health Stat. 2016; 3 (38): 1-118. https://www.cdc.gov/nchs/data/series/sr_03/sr03_038.pdf.
> Coûts des maisons de retraite par État. Site Web SkilledNursingFacilities.org. https://www.skillednursingfacilities.org/resources/nursing-home-costs/.
> Soins infirmiers qualifiés. Site Web Medicare.gov. https://www.medicare.gov/coverage/skilled-nursing-facility-care.html.