Comprendre les raisons pour lesquelles les réclamations médicales sont refusées par les assureurs peut aider à limiter le nombre de refus que votre cabinet médical reçoit. La seule façon de les empêcher est d'être conscient de ce qu'ils sont.
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Informations d'identification de patient incorrectesIl est important de déposer une demande médicale avec des informations précises sur l'identifiant du patient. Sans cette information pertinente, le régime d'assurance maladie ne peut pas identifier le patient pour effectuer le paiement ou appliquer les informations de réclamation qui sont appliquées au compte d'assurance maladie du patient approprié.
Certaines des erreurs les plus courantes pouvant entraîner une réclamation à refuser en raison d'informations erronées sur l'identifiant du patient sont:
- Le nom de l'abonné ou du patient est mal orthographié
- La date de naissance de l'abonné ou du patient sur la demande ne correspond pas à la date de naissance dans le système du régime d'assurance maladie
- Le numéro d'abonné est absent de la demande ou invalide
- Le numéro du groupe d'abonnés est manquant ou invalide
2 -
Couverture terminéeLa vérification des prestations d'assurance avant que les services ne soient rendus peut alerter le cabinet médical si la couverture d'assurance du patient est active ou a pris fin. Cela vous permettra d'obtenir des informations d'assurance plus à jour ou d'identifier le patient comme un auto-paiement.
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Nécessite une autorisation préalable ou une précertificationDe nombreux services considérés comme non liés à une situation d'urgence peuvent nécessiter une autorisation préalable. Il est habituel pour la plupart des assureurs d'exiger une autorisation préalable pour des services de radiologie coûteux tels que l'échographie, le scanner et l'IRM. Certaines interventions chirurgicales et hospitalisations peuvent également nécessiter une autorisation préalable.
Les services fournis à un patient nécessitant une autorisation préalable seront probablement refusés par le payeur de l'assurance. Les services ne seront pas refusés si les services rendus sont considérés comme une urgence médicale. Le fournisseur peut tenter d'obtenir une «autorisation rétroactive» dans les 24 à 72 heures suivant la réception des services, selon les lignes directrices des assureurs.
4 -
Services exclus ou non couvertsLes exclusions ou les services non couverts font référence à certains services médicaux exclus de la couverture d'assurance maladie du patient. Les patients devront payer 100 pour cent pour ces services.
C'est une autre raison pour laquelle il est important de contacter l'assurance du patient avant que les services soient rendus. Il est mauvais service à la clientèle de facturer un patient pour les frais non couverts sans leur faire savoir qu'ils peuvent être responsables des frais avant leur procédure.
5 -
Demande de dossiers médicauxCertains régimes d'assurance maladie peuvent demander des dossiers médicaux lorsque la demande nécessite d'autres documents afin de statuer sur la demande. Le dossier médical comprend, sans s'y limiter, les éléments suivants:
- Antécédents médicaux du patient
- Rapports physiques des patients
- Rapports de consultation des médecins
- Résumés de congés des patients
- Rapports de radiologie
- Rapports opérationnels
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Coordination des avantagesLa coordination des refus de prestations pourrait inclure:
- L'autre assurance est primaire
- EOB manquant ( estimation des avantages )
- Le membre n'a pas mis à jour l'assureur avec d'autres informations d'assurance
La coordination des avantages est un terme utilisé lorsqu'un patient a deux régimes d'assurance-maladie ou plus. Certaines règles s'appliquent pour déterminer quel régime d'assurance-maladie paie primaire, secondaire ou tertiaire. Il existe plusieurs directives pour déterminer dans quel ordre le cabinet médical doit facturer chaque plan d'assurance maladie.
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Transporteur de responsabilitéSi la réclamation a été codée comme un accident d'automobile ou de travail, certains transporteurs refuseront de payer jusqu'à ce que l'assurance-automobile ou la compagnie d'indemnisation des accidents du travail ait été facturée.
Pour les services liés aux accidents, l'assurance responsabilité civile suivante doit toujours être déclarée comme primaire:
- Assurance automobile ou automobile sans faute, police ou paiement Med
- L'assurance d'indemnisation des travailleurs
- L'assurance habitation
- Assurance Malpractice
- Assurance responsabilité professionnelle
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Codes CPT ou HCPCS manquants ou non validesPour que les demandes de remboursement puissent être traitées correctement, il existe des codes standard utilisés pour identifier les services et les procédures. Ce système de codage est appelé le système de codage de procédure commune de soins de santé (HCPCS et prononcé "hicks picks.")
Assurez-vous que vos codes médicaux restent à jour sur les codes HCPCS. Les modifications apportées aux codes HCPCS sont mises à jour périodiquement en raison des nouveaux codes élaborés pour les nouvelles procédures et les codes actuels en cours de révision ou de mise au rebut.
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Dépôt rapideSoyez au courant des délais de dépôt en temps opportun pour chaque compagnie d'assurance. Quelques exemples de délais de dépôt en temps opportun comprennent:
- United Health Care: Les limites de dépôt en temps opportun sont spécifiées dans l'accord de fournisseur
- Cigna: Sauf si la loi de l'Etat ou une autre exception s'applique -
- Les fournisseurs de soins de santé participants ont trois (3) mois (90 jours) après la date du service.
- Les fournisseurs hors réseau ont six (6) mois (180 jours) après la date de service.
- Aetna: A moins que la loi de l'Etat ou une autre exception ne s'applique -
- Les médecins ont 90 jours à partir de la date du service pour soumettre une demande de paiement.
- Les hôpitaux ont un an à compter de la date de signification pour soumettre une demande de paiement.
- TRICARE: Les réclamations doivent être soumises dans un délai d'un an après la date de signification.
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Aucune référence sur le fichierCertaines procédures exigent que le patient obtienne une référence de son médecin de famille avant que les services soient rendus.